Todos os pagamentos médicos reembolsáveis são feitos aos provedores com base nos códigos CPT , códigos atuais de tecnologia processual. Cada código representa um serviço, uma tarefa, um produto ou um procedimento específico fornecido a um paciente, para o qual ele pode cobrar, e pago por seguro ou por outros pagadores.
Às vezes, os serviços devem sempre ir juntos e, quando o fazem, e sempre são faturados juntos, eles podem ser agrupados em um único código.
Como funciona o empacotamento
Aqui está um exemplo que não é médico, mas ajudará você a entender como e por que o agrupamento é feito.
Você precisa de um sanduíche de manteiga de amendoim e geléia. Para fornecer um sanduíche de manteiga de amendoim e geléia, precisamos combinar pão, manteiga de amendoim e geléia; coloque-os em um prato; e dar-lhe um guardanapo de papel. Em conjunto, nós fornecemos a você o serviço de fazer e entregar um PB e J.
Se alguém nos pagasse para fazer e entregar aquele sanduíche para você, eles teriam que pagar por cada um desses componentes: a manteiga de amendoim, a geléia, o pão, o guardanapo de papel, o uso do prato e o tempo. Ou, em vez de criar verificações para cada componente individual, eles podem agrupar todos esses componentes em um único pagamento - um pagamento de PBJ. É mais eficiente e o pagamento pode ser feito mais rapidamente.
Códigos médicos agrupados
Os produtos e serviços médicos podem ser empacotados de forma semelhante, criando um código de faturamento, presumivelmente tornando mais fácil para o provedor e o pagador gerenciar os pagamentos.
Componentes individuais podem ser encontrados em um número ilimitado de códigos de pacote. Por exemplo, o código CPT para dar uma injeção é um código. O que está sendo injetado será outro código. A razão pela qual está sendo injetada ainda é outro código. Assim, o código de injeção, ou o código da substância, pode ser listado em muitos feixes, dependendo da substância que está sendo injetada, como está sendo injetado, ou a razão pela qual está sendo injetada (uma vacina contra a gripe vs uma injeção de cortisona no joelho, por exemplo).
Na maioria das vezes, se os pagamentos são ou não agrupados, isso não afeta o atendimento ou pagamento de um paciente (copays, co-seguros ou franquias ).
Problemas com códigos médicos agrupados
Os problemas surgem quando um paciente precisa de algo extra que não está incluído em um pagamento em pacote. Os pagadores não podem reembolsar o extra fora do pacote. Isso pode tornar o fornecedor relutante em fornecer o serviço se ele não puder ser reembolsado por ele. Eles podem até cobrar o paciente extra, a preço integral, para fornecer o serviço. Os pacientes precisam estar atentos a esse tipo de faturamento extra, pois isso pode resultar em saldo de faturamento ou upcoding , ambos ilegais .
Se você encontrar um código CPT em sua instrução Explicação de Benefícios (EOB) e tiver um B próximo a ele, isso indica que ele foi empacotado. No entanto, nem todos os códigos incluídos podem incluir o B.
Você pode procurar códigos CPT agrupados exatamente como faria com qualquer código CPT individual.
Os códigos HCPCS são códigos de pagamento do Medicare, baseados em códigos CPT, e também podem ser agrupados. Você pode procurar códigos HCPCS agrupados ou separados .