Esteja ciente desta prática fraudulenta e cara
O upcoding é um faturamento médico fraudulento que nos custa todo dinheiro e possivelmente saúde. Refere-se a uma prática na qual um provedor cobra um pagador de seguro de saúde (seja privado, Medicaid ou Medicare ) usando um código CPT para um serviço mais caro do que o que foi realizado.
O upcoding é ilegal. É uma prática fraudulenta usada por provedores que estão tentando enganar o sistema para que eles recebam mais dinheiro do que negociaram com os pagadores.
É muito caro para pacientes individuais e para os contribuintes.
Além disso, o upcoding pode ter ramificações de saúde negativas para os pacientes. Coloca informações falsas em seus registros médicos e pode afetar sua capacidade futura de obter seguro.
Upcoding em mais detalhes
Cada procedimento realizado por um médico ou outro profissional de saúde tem um código anexado que lhes permite faturar seu seguro, Medicaid ou Medicare, ou quem quer que seja seu pagador - que pode até ser você, o paciente. Esse código é chamado de código CPT, que significa terminologia processual atual.
Quando seu médico envia um código ao seu pagador, esse código determina quanto ele será pago. Códigos diferentes correspondem a diferentes procedimentos ou serviços e podem ter custos maiores ou menores. Desde que o provedor use o código correto, o provedor é pago com base nos serviços e procedimentos executados.
Quando um provedor upcodes, no entanto, eles atribuem um código para um serviço ou procedimento mais caro do que foi realizado.
Exemplos de Upcoding
- Exemplo 1: Você visita seu médico para um rápido check-up. O código desta visita indica que ela receberia US $ 50. Mas, se o médico atribuir o código CPT para um check-up ampliado, ela receberá US $ 100.
- Exemplo 2: O Dr. Cheater diagnostica a Sra. Smith com uma perna quebrada. O "intervalo" da Sra. Smith é apenas uma fratura fina. O dr. Cheater diz a ela para ter cuidado e usar muletas para ficar fora da perna por algumas semanas.
No entanto, quando o Dr. Cheater submete o projeto de lei à Medicare para a perna quebrada da Sra. Smith, ele insere um código CPT indicando que colocou sua perna engessada e depois envia um projeto de lei para remover esse elenco - ambos serviços que lhe pagam mais do que ele realmente fez para cuidar da Sra. Smith, usando códigos diferentes para cobrar seu seguro por esses serviços.
O upcoding pode ter efeitos negativos em sua saúde
O upcoding pode ter consequências negativas para o seu futuro atendimento e sua capacidade futura de obter um plano de saúde, dependendo do código usado pelo médico.
Por exemplo, suponha que você tenha o que parece palpitações cardíacas. Seu médico pode executar um eletrocardiograma e descobrir que você não tem nenhum problema com seu coração. Você sai aliviado. No entanto, seu médico cobra pelo eletrocardiograma, mas também codifica sua consulta como uma consulta para um paciente cardíaco, o que gera mais dinheiro. Agora seus registros médicos refletem que você pode ter um problema com seu coração - o que não é o caso.
Seus tratamentos futuros podem então ser afetados porque seu registro indica que você é uma pessoa com um problema cardíaco. Outro médico pode prescrever uma droga de forma diferente, ou se você aparecer em um pronto - socorro , eles podem tratá-lo de forma diferente. Você não receberá tratamento adequado porque seus registros estão errados.
Além disso, digamos que você perca seu emprego atual e esteja precisando de um plano de saúde mais tarde. Você atualmente não pode ser recusado por ter uma condição pré-existente sob o Affordable Care Act , mas o seu seguro pode agora custar-lhe mais do que deveria.
É importante que os pacientes tomem o controle de nossos registros médicos verificando se há erros.
Upcoding é ilegal e nos custa dinheiro
O upcoding é ilegal e fraudulento . Qualquer provedor que intencionalmente codifica está infringindo a lei.
Como pacientes, podemos pensar que isso não importa para nós, porque é a seguradora que está pagando por isso. No entanto, o upcoding custa a todos nós dinheiro, tanto como contribuintes quanto como pagadores de prêmios.
Quando um paciente do Medicare ou Medicaid é codificado, os custos para esses sistemas públicos aumentam e todos pagamos por impostos.
Se uma seguradora privada receber uma fatura codificada, os prêmios aumentam para todos que possuem esse seguro . Um provedor de upcoding pode nos custar milhões de dólares ao longo do tempo.
O que fazer se você suspeitar de upcoding
Se você verificar sua estimativa de benefícios (EOB) e acredita que seu médico é culpado de codificação, há algumas etapas a seguir para garantir que seu pagador não tenha sido cobrado de forma fraudulenta.
- Primeiro, entre em contato com seu provedor e pergunte sobre isso. Eles podem explicar-lhe por que está correto, ou podem se oferecer para corrigi-lo. Em ambos os casos, você notará que precisa continuar verificando seu EOB cada vez que chegar.
- Se você não estiver satisfeito com a resposta, e mesmo que ela ofereça a correção, você precisará verificar os EOBs anteriores para ver se consegue identificar uma tendência na codificação.
- Se você suspeitar que seu provedor está atualizando regularmente, será necessário denunciá-lo ao seu pagador imediatamente. Se esse provedor tiver codificado seu atendimento mais de uma vez, ele também o fez para outras pessoas.
Se o pagador for uma seguradora privada, ligue para a pessoa de atendimento ao cliente e pergunte a quem você deve relatar a fraude de codificação.
Se você receber o Medicaid, você precisará verificar com o escritório do seu estado Medicaid para ver como eles querem upcoding ou outra fraude relatada.
Se o seu pagador for o Medicare, você encontrará as etapas para relatar fraudes, incluindo upcoding, no site do Medicare.