A National Anti-Fraud Association (Associação Nacional de Combate à Fraude da Saúde) estima que 3% dos mais de US $ 2 trilhões gastos em saúde em 2007 sejam perdidos para atividades fraudulentas. Outras organizações estimam que a fraude é responsável por até 10% de todos os custos. A fraude do Medicare é lendária e, na maioria das vezes, não é detectada, custando bilhões de dólares aos contribuintes a cada ano.
A fraude na saúde ocorre de várias maneiras, por parte de muitos profissionais de saúde, que podem:
- Bill por serviços que eles não forneceram.
- " Upcode ", o que significa que eles forneceram um serviço, mas foram cobrados por um nível mais alto desse mesmo serviço. Por exemplo, você pode ter sintomas de resfriado. Mas seu médico pode cobrar por pneumonia, mesmo que tudo o que você realmente tenha seja um resfriado.
- Fornecer serviços desnecessários. Você pode receber um eletrocardiograma no consultório médico, mesmo que não precise de um. Estes serviços são sempre extras realizados no consultório do médico, simplesmente pela capacidade de cobrar por algo extra, e não porque você precisava do serviço.
- Cobrar por serviços que normalmente não são cobráveis, e podem ser renomeados para que possam ser faturados. Por exemplo, um "nariz" de cirurgia plástica que não é coberto pelo seguro pode ser chamado de desvio de septo, que é um procedimento faturável.
- "Desvendar" um serviço. Para procedimentos que exigem várias etapas e que podem ser cobrados em um único valor, um fornecedor pode cobra-los individualmente, para que eles somem mais reembolsos.
- Bill pacientes mais do que seus copays de serviços. Isso é chamado de " cobrança de saldo ". Assim como fraudulento é faturar um paciente extra quando os serviços já tiverem sido reembolsados.
- Aceite as taxas de referência de outros provedores.
Na verdade, a fraude na área de saúde pode ser perigosa tanto para a saúde dos pacientes quanto para suas carteiras.
Além do fato de que é preciso tanto dinheiro dos nossos bolsos, especialmente a fraude do Medicare e do Medicaid que drenam nossas reservas fiscais, essas atividades fraudulentas são registradas em nossos registros médicos . Eventualmente, essas deturpações podem levar a um tratamento errado, erros em nossos registros do Bureau de Informações Médicas , até mesmo roubo de identidade médica .
Os pacientes sábios sabem revisar seus registros médicos em busca de erros , incluindo suas estimativas de benefícios do seguro, e fazer correções em qualquer erro que encontrarem.
- Se você analisar seus registros e encontrar erros que afetam o quanto seu provedor foi pago, informe a discrepância à sua seguradora.
- Se o pagador foi cobrado pelo Medicare, o Medicare fornece um procedimento para fazer um relatório.
- Da mesma forma, caso o problema envolva uma reivindicação do Medicaid, também há um procedimento para denunciar fraudes do Medicaid.
Como a fraude na área de saúde é tão prevalente e cara, ela é considerada parte da discussão da reforma da saúde nos Estados Unidos.