Prática proibida pela cláusula de não-rescisão do Affordable Care Act
No mundo jurídico, rescisão significa que um contrato entre duas partes é desfeito, levando as duas partes do contrato de volta para onde estavam antes de fazer o contrato ou transação.
Rescisão é o termo usado quando uma apólice de seguro de saúde é cancelada retroativamente por uma companhia de seguros. Eles só podem fazer isso legalmente sob o Affordable Care Act se o paciente tiver cometido fraude ou se o paciente mentiu deliberadamente sobre um fato relevante de uma forma proibida nos termos do plano de seguro de saúde.
Em outros casos, é ilegal que a companhia de seguros faça uma rescisão.
Em uma rescisão, a cobertura é removida do início da apólice, deixando o paciente responsável pelos custos incorridos. Geralmente, eles são reembolsados pelo valor de seus prêmios.
A não-rescisão da prestação de cobertura da ACA
As rescisões são proibidas (exceto por fraude e deturpação intencional de fatos) sob o Affordable Care Act por regulamentação federal 45 CFR 147.128: Regras relativas a rescisões. Entrou em vigor para os anos planejados com início em ou após 23 de setembro de 2010.
Na prática, a exigência de fornecer cobertura apesar das condições pré-existentes sob o Affordable Care Act eliminou a maior parte do incentivo para as companhias de seguro fazerem rescisões de políticas para pacientes de alto custo. Considerando que, antes de seus termos de serviço poderem exigir a divulgação de uma condição pré-existente antes de serem cobertos e eles tivessem a capacidade de negar cobertura ou cobrar uma taxa muito mais alta, eles não podem mais fazer isso.
Anteriormente, os pacientes tinham um incentivo para mentir e não divulgar condições médicas, e as companhias de seguros tinham um incentivo para analisar cuidadosamente as não divulgações e chamá-las de fraudulentas.
As companhias de seguro ainda podem fazer rescisões por outros delitos intencionais, como a falta de revelação de um divórcio e o ex-cônjuge que continua recebendo benefícios sob o plano.
A seguradora tem que provar a intenção de enganar.
Abuso de rescisões antes da ACA
As rescisões eram frequentemente discutidas no desenvolvimento da reforma dos cuidados de saúde, com muitas práticas sendo reveladas. As companhias de seguros de saúde, em um esforço para conter os custos, decidiriam abandonar a cobertura para um paciente segurado cujos cuidados fossem mais caros do que eles querem pagar.
Uma vez que o paciente adoeceu, a seguradora revisaria cuidadosamente sua solicitação original de cobertura, descobriria (o que eles consideram ser) uma discrepância, e então alegaria que o paciente segurado mentiu em sua solicitação. Isso deu à seguradora permissão legal para desistir da reivindicação. Algumas companhias de seguros desenvolveram software para investigar as fraudes automáticas desencadeadas por pacientes que receberam um diagnóstico para uma condição que se tornaria alto custo.
Problemas desenvolvidos para pacientes que não mentiram intencionalmente em suas aplicações, e para quem a seguradora encontrou discrepâncias que não se relacionavam. Por exemplo, em um caso no Texas, a cobertura de uma mulher foi abandonada depois que ela desenvolveu câncer de mama . A seguradora rescindiu sua cobertura alegando que não divulgou uma visita a um dermatologista para acne, que claramente não estava relacionada.
Mais problemas desenvolvidos para pacientes que pagaram prêmios por um período de tempo, mas depois tiveram sua cobertura diminuída depois que adoeceram.
A seguradora não se incomodou em revisar a apólice até que a pessoa tenha pago no sistema. Eles coletavam dinheiro, mas não ofereciam seus serviços prometidos. Esta prática de "queda quando você adoecer" está agora sujeita à cláusula de não-rescisão do Affordable Care Act.
O tempo dirá se tais abusos continuarão e se mais legislação é necessária para acabar com a prática.