Na sua forma mais básica, uma condição pré-existente é uma condição médica que você tem antes de se inscrever para uma cobertura de seguro de saúde . Condições pré-existentes costumavam ser um obstáculo à obtenção de cobertura no mercado de seguro de saúde individual, mas a ACA mudou isso.
Por que as condições pré-existentes costumavam ser um grande negócio
Antes do Affordable Care Act , em alguns casos, uma seguradora poderia se recusar a vender uma apólice de seguro de saúde se você tivesse uma condição pré-existente.
Em outros casos, uma seguradora excluiria sua condição pré-existente de sua cobertura de seguro de saúde. Isso era conhecido como uma exclusão de condição pré-existente .
Em alguns casos, a seguradora poderia ter concordado em cobrir sua condição pré-existente, mas teria cobrado prêmios muito mais altos por essa cobertura do que você teria sido cobrado pela mesma cobertura sem uma condição pré-existente. Essa abordagem ganhou vantagem com as seguradoras com o passar do tempo, simplesmente porque era administrativamente mais fácil do que excluir as condições pré-existentes.
Ter uma condição pré-existente, como a pressão alta excluída da cobertura de seguro de saúde, era um problema maior do que ter que pagar apenas pelas suas próprias pílulas de pressão alta. A exclusão de condição pré-existente poderia excluir mais do que apenas aquela condição pré-existente única da cobertura. Poderia excluir todas as outras condições que se desenvolveram como resultado de sua condição pré-existente.
Por exemplo, se sua condição preexistente excluída for hipertensão e você tiver tido um derrame como resultado de sua pressão alta, a empresa de seguro de saúde poderá se recusar a pagar pelo tratamento para o derrame. Ele diria que, como o derrame foi resultado direto da pressão alta excluída, o derrame também foi excluído da cobertura.
Exclusões de condições pré-existentes tornaram difícil para as pessoas com condições pré-existentes simples, obter cobertura de seguro de saúde para prêmios razoáveis. Freqüentemente, eles não conseguiam obter cobertura. Se conseguissem cobertura, era muito caro e / ou excluía sua condição pré-existente.
Em 1996, a HIPAA , a Lei de Portabilidade e Responsabilidade de Seguro de Saúde, colocou limitações quando as seguradoras de saúde puderam excluir condições pré-existentes e em quanto tempo um período de exclusão pré-existente poderia estar em alguns casos. Saiba mais sobre isso . No entanto, as proteções da HIPAA se aplicam principalmente a pessoas que buscam cobertura sob planos patrocinados pelo empregador.
No mercado individual (cobertura que você compra para si mesmo, ao invés de obter de um emprego) as condições pré-existentes ainda eram um grande problema para os candidatos na maioria dos estados anteriores a 2014. Era difícil, caro ou impossível obter seguro de saúde que cobrir uma condição pré-existente e quaisquer outras condições potencialmente relacionadas.
A lei de cuidados acessíveis e condições pré-existentes
Em 2014, as proteções aos consumidores do Affordable Care Act entraram em vigor. Agora, graças ao Affordable Care Act, as seguradoras de saúde dos Estados Unidos não podem levar em consideração seu histórico de saúde ao decidir se querem ou não lhe vender apólice de seguro de saúde.
Eles não podem excluir uma condição pré-existente da cobertura, nem podem cobrar mais porque você tem uma condição pré-existente.
Isso tornou muito mais fácil para as pessoas com condições pré-existentes para comprar o seguro de saúde individual, para mudar de emprego, para se aposentar antes de ser elegível para o Medicare , ou para atacar por conta própria como um empresário. As pessoas não precisam mais se preocupar com o fato de serem um diagnóstico longe de serem inseguras.
O seguro de saúde vendido nas bolsas de seguro de saúde criadas pelo Affordable Care Act é uma questão garantida , o que significa que uma companhia de seguro de saúde não pode se recusar a vender cobertura de seguro de saúde, desde que você solicite essa cobertura durante o período de inscrição anual.
O mesmo também é verdade para a cobertura médica individual individual vendida fora da bolsa , que também deve ser compatível com a ACA.
Quando é inscrição aberta em trocas de seguro de saúde?
Se o ACA for revogado, as condições pré-existentes se tornarão um problema novamente?
Em 4 de maio de 2017, os republicanos da Câmara dos Representantes dos EUA aprovaram a Lei de Assistência Médica Americana (American Health Care Act - AHCA) e a enviaram ao Senado. Mas, apesar de apresentar várias variações diferentes do projeto, os republicanos do Senado não conseguiram obter apoio suficiente para passar nenhum deles.
A versão inicial do AHCA teria mantido as proteções de condições pré-existentes, mas a Emenda MacArthur alterou o projeto de lei para permitir que os estados renunciassem a algumas proteções dos consumidores da ACA. Notavelmente, os estados teriam sido capazes de permitir que as seguradoras cobrassem prêmios mais altos no mercado individual quando um candidato tivesse uma condição pré-existente e não tivesse mantido uma cobertura contínua pelos 12 meses anteriores à inscrição no novo plano.
A Emenda MacArthur no AHCA também teria permitido que os estados mudassem a definição de benefícios essenciais para a saúde , de modo que planos mais espertos pudessem ser vendidos. Isso teria impactado indiretamente as pessoas com condições pré-existentes, já que os planos que incluem cobertura para suas condições podem se tornar indisponíveis ou proibitivamente caros.
As versões do Senado da legislação que foram introduzidas em 2017 levaram abordagens diferentes para a questão das condições pré-existentes. Em geral, enquanto o ponto de discussão era geralmente que as pessoas com condições pré-existentes seriam protegidas, a realidade era que elas talvez não fossem. Um tema comum foi a idéia de dar aos estados maior flexibilidade para mudar a definição de benefícios essenciais para a saúde, ou bloquear a concessão do financiamento da ACA aos estados e permitir que eles desenvolvessem suas próprias soluções.
O relógio esgotou a reconciliação orçamentária para 2017 em 30 de setembro e, com ela, a possibilidade de revogar a ACA com maioria simples no Senado. Mas os legisladores republicanos prometeram tentar novamente em 2018 revogar a ACA, e não está claro se eles serão bem-sucedidos.
A eliminação de proteções pré-existentes é um anátema para a maioria das pessoas, já que essa proteção tende a ser uma das disposições mais populares da ACA. Mas também é um fator que fez com que os prêmios aumentassem no mercado individual, e alguns legisladores gostariam de ver proteções menos robustas para pessoas com condições pré-existentes, em troca de prêmios globais mais baixos.
Ainda há muito a ser visto sobre o futuro da ACA, e a questão das condições pré-existentes é provável que surja novamente no futuro próximo. Mas, por enquanto, todas as proteções ao consumidor da ACA permanecem totalmente em vigor. A inscrição aberta para a cobertura de 2018 começa em 1º de novembro de 2017 e na maioria dos estados terminará em 15 de dezembro de 2017. Esta é sua oportunidade de adquirir cobertura de mercado individual e seu histórico médico não será um fator em sua qualificação ou seu prêmio.
> Fontes:
> Departamento de Saúde e Serviços Humanos, Seus Direitos sob HIPAA.
> Healthcare.gov. Leia o Affordable Care Act.
> Comitê da Câmara sobre Energia e Comércio, MacArthur Emenda ao HR 1628, Seção a Seção Resumo .
> Fundação da Família Kaiser, Reformas do Mercado de Seguros de Saúde: Emissão Garantida e. Junho de 2012.
> Kaiser Family Foundation, Resumo do American Health Care Act, maio de 2017.