Graças à ACA, a maioria das seguradoras já não pode utilizar períodos de exclusão
Antes do Affordable Care Act reformar o seguro de saúde nos EUA, as condições pré-existentes muitas vezes desempenhavam um papel significativo na cobertura do seguro de saúde que as pessoas conseguiam obter.
Em todos os estados , exceto seis , o seguro de saúde vendido no mercado individual poderia excluir completamente as condições pré-existentes, incluir prêmios mais altos com base no histórico médico de um candidato ou simplesmente não estar disponível a qualquer custo se as condições pré-existentes fossem suficientemente sérias.
No mercado patrocinado pelo empregador, empregados individuais que eram elegíveis para a cobertura do empregador não podiam ser recusados ou cobravam prêmios adicionais com base em seu histórico médico (embora os prêmios de um grupo pudessem se basear no histórico médico geral do grupo em muitos estados) , mas os funcionários que não conseguiram provar que tinham uma cobertura contínua estavam sujeitos a períodos de exclusão de condição pré-existentes que variavam em tamanho, dependendo de quanto tempo o funcionário tinha ficado sem seguro.
Agora que o ACA foi implementado, a maioria das pessoas não está mais sujeita a períodos de exclusão de condição pré-existentes. Embora, conforme discutido abaixo, os planos de primeira e segunda geração tenham regras diferentes.
Como as exclusões de condição pré-existentes funcionavam antes da ACA
Antes de 2014, quando a ACA reformulou significativamente a indústria de seguros de saúde, alguns planos de saúde aceitariam novos inscritos, mas com um período de exclusão de condições pré-existente (ou seja, um período de espera).
Isso era mais comum em planos patrocinados pelo empregador do que em planos individuais de mercado, pois os planos de mercado individuais tendiam a adotar uma abordagem mais draconiana das condições pré-existentes (excluindo-os indefinidamente, cobrando prêmios mais altos ou recusando o pedido). Mas alguns planos de mercado individuais vieram com exclusões de condições pré-existentes por um tempo limitado.
Se você tiver um período de exclusão de condição pré-existente, não terá cobertura para nenhum atendimento ou serviço relacionado à sua condição pré-existente por um período de tempo predeterminado, apesar de pagar seus prêmios mensais . Isso significa que quaisquer problemas de saúde novos e não relacionados surgidos durante esse período foram cobertos pela companhia de seguros de saúde, mas os problemas de saúde relacionados à condição pré-existente não foram cobertos até o final da exclusão da condição pré-existente. período.
Nos termos da HIPAA ( Lei de Portabilidade e Responsabilização do Seguro Saúde de 1996 ), os planos patrocinados pelo empregador (grupo) podiam impor períodos de exclusão de condição pré-existentes se um novo inscrito não tivesse pelo menos 12 meses de cobertura de crédito (ou seja, não tinham seguro antes de se inscrever no plano de grupo) sem intervalos de 63 ou mais dias (18 meses de cobertura meritória poderiam ser exigidos se a pessoa estivesse inscrevendo-se no plano de grupo tarde, depois que sua janela de inscrição inicial tivesse passado).
O plano foi autorizado a olhar para os seis meses anteriores do histórico médico da pessoa e excluir condições pré-existentes que foram tratadas durante esses seis meses, com o período de exclusão não durando mais de 12 meses.
A duração do período de exclusão da condição pré-existente foi reduzida pelo número de meses que a pessoa teve cobertura meritória durante os 12 meses anteriores. Assim, um inscrito que não tivesse seguro por quatro meses poderia ter um período de exclusão pré-existente de quatro meses com o novo plano, presumindo que ele ou ela tenha sido tratado por uma condição pré-existente nos últimos seis meses.
Alguns estados limitavam as condições pré-existentes além das limitações da HIPAA, mas geralmente eram algo que as pessoas tinham que enfrentar se tivessem uma lacuna na cobertura antes de se inscreverem em um novo plano antes de 2014.
No mercado individual, as restrições da HIPAA geralmente não se aplicavam. As seguradoras em muitos estados muitas vezes analisaram 10 ou mais anos do histórico médico dos candidatos e podiam excluir condições pré-existentes por períodos geralmente ilimitados.
Condição pré-existente
Uma condição pré-existente é um problema de saúde que existia antes de você se inscrever para uma apólice de seguro de saúde ou se inscrever em um novo plano de saúde.
Basicamente, qualquer questão médica pode cair sob o guarda-chuva de uma condição pré-existente nos dias pré-ACA. As condições pré-existentes podem variar de algo tão comum quanto asma a algo tão sério quanto doenças cardíacas, câncer e diabetes. Tais problemas crônicos de saúde que afetam uma grande parte da população foram considerados condições pré-existentes.
Lei de cuidados acessíveis
O Affordable Care Act alterou o modo como as condições pré-existentes são tratadas nos Estados Unidos. No mercado individual, desde 2014, as seguradoras de saúde não foram capazes de levar em consideração seu histórico de saúde ao decidir se lhe oferece ou não uma apólice de seguro de saúde. Eles não podem excluir uma condição pré-existente da cobertura, nem podem cobrar mais porque você tem uma condição pré-existente.
O mesmo acontece com o mercado patrocinado pelo empregador, e os planos de saúde do grupo não têm mais períodos de exclusão de condição pré-existentes, independentemente de o inscrito ter um histórico de cobertura contínua e / ou condições pré-existentes. Assim que a cobertura do inscrito se tornar efetiva, ele estará totalmente coberto pelos termos do plano de saúde, sem exceções para condições pré-existentes.
Avô e grandfathered planos são diferentes embora. Eles não precisam seguir as regras da ACA sobre a cobertura de condições pré-existentes e podem continuar a excluir as condições pré-existentes dos membros.
No mercado individual, as pessoas não têm conseguido se inscrever em planos com direitos adquiridos desde março de 2010, e em planos de avós desde o final de 2013.
Mas no mercado patrocinado pelo empregador, os funcionários recém-elegíveis (e aqueles que se inscreverem durante o período anual de inscrições abertas de seus empregadores) ainda podem se inscrever em planos patrocinados pelo empregador, que ainda existem algumas pessoas recém-submetidas. aos períodos de exclusão pré-existentes. Se você tiver dúvidas sobre as regras do seu plano, entre em contato com o departamento de RH ou com o plano de seguro.
Mais informações do Dr. Mike
· Condições pré-existentes - Noções básicas sobre exclusões e cobertura creditável
> Fontes:
> Centros de Serviços Medicare e Medicaid. A Lei de Portabilidade e Responsabilidade do Seguro de Saúde (HIPAA) de 1996. Dicas Úteis .
> Fundação da Família Kaiser. Reformas do mercado de seguros de saúde: emissão garantida . Junho de 2012.