Consumidores receberam bilhões de dólares em descontos de MLR
O Affordable Care Act, promulgado em 2010, fez mudanças radicais nos regulamentos que se aplicam à cobertura de seguro de saúde. Uma dessas mudanças foi uma regra que rege a porcentagem de prêmios que as seguradoras têm de gastar com os custos médicos dos inscritos, ao contrário das despesas administrativas.
Antes da ACA, as companhias de seguros podiam definir suas próprias diretrizes.
Os comissários de seguros estaduais analisariam a justificativa do prêmio proposta pelas seguradoras, embora o processo de revisão nem sempre fosse robusto. E se uma seguradora tivesse despesas administrativas particularmente altas, não havia muito recurso para reguladores ou consumidores.
Mas a ACA impôs uma exigência de índice de sinistralidade médica (MLR), que especifica a porcentagem máxima de prêmios que as seguradoras podem gastar em custos administrativos. No mercado de grandes grupos, as seguradoras devem gastar pelo menos 85% dos prêmios em custos médicos e melhorias na qualidade dos serviços de saúde . Nos mercados individuais e de pequenos grupos, o limite é de 80%. Assim, as seguradoras podem gastar no máximo 15 ou 20% da receita de sinistros em custos administrativos (dependendo se o plano é vendido no mercado de grandes grupos ou no mercado individual e de pequenos grupos) e o restante dos dólares que a seguradora oferece. as coletas devem ser gastas em alegações médicas e coisas que melhorem a qualidade dos cuidados de saúde dos pacientes.
"Grande grupo" geralmente se refere a apólices de seguro que são vendidas a empregadores com mais de 50 funcionários. Mas na Califórnia, Colorado, Nova York e Vermont, planos de grandes grupos são vendidos a empregadores com mais de 100 funcionários, já que o mercado de pequenos grupos nesses estados inclui empregadores com até 100 funcionários.
Quais eram os MLRs da seguradora antes da ACA?
As regras de MLR da ACA entraram em vigor em 2011. Antes disso, quase dois terços das seguradoras já estavam gastando a maioria dos prêmios de seus membros em sinistros médicos, mas não havia um mecanismo para lidar com os que não eram. t.
E isso variou significativamente de um mercado para outro. Segundo uma análise do Government Accountability Office, 77% das seguradoras de grandes grupos e 70% das seguradoras de pequeno grupo já estavam cumprindo as novas diretrizes da MLR em 2010 (antes de entrarem em vigor), mas apenas 43% das seguradoras individuais estavam gastando 80% de receita de prêmio em custos médicos naquele ano. E de acordo com dados do CMS, 45% das pessoas com cobertura de seguro de mercado individual em 2010 foram cobertas por planos que estavam gastando pelo menos 25% da receita de prêmios em despesas administrativas.
É importante notar aqui que apenas cerca de 7% dos americanos têm cobertura no mercado individual, enquanto 49% têm cobertura no mercado patrocinado pelo empregador, incluindo grandes e pequenos empregadores.
Os custos administrativos sempre foram menores quando a seguradora pode cobrir mais vidas com cada compra de plano.
É por isso que os requisitos de MLR são mais rigorosos para seguradoras de grandes grupos do que para seguradoras de pequeno grupo e de mercado individual.
Como as regras de MLR são aplicadas?
As regras de MLR da ACA aplicam-se a todos os planos totalmente segurados nos mercados individuais, de pequenos grupos e de grandes grupos, incluindo planos com ou sem avôs. Mas isso não se aplica a planos auto-segurados (quanto maior o empregador, maior a probabilidade de eles se auto-segurarem, em vez de comprar cobertura para seus empregados; 61% de todos os trabalhadores com cobertura patrocinada pelo empregador são cobertos pelo seguro próprio planos).
Até 31 de julho de cada ano, as seguradoras reportam ao CMS os dados aplicáveis de receita e despesa do ano anterior.
As seguradoras são consideradas como tendo cumprido os requisitos de MLR se gastaram pelo menos 85% dos prêmios de grandes grupos em assistência médica e melhorias de qualidade, e 80% de pequenos grupos e prêmios de mercado individuais em cuidados médicos e melhorias de qualidade.
As seguradoras que não cumprem esses objectivos têm de enviar descontos aos detentores de apólices, reembolsando-os essencialmente pelo montante de prémios que eram demasiado elevados. Os requisitos de MLR entraram em vigor em 2011, e os primeiros cheques de bônus foram enviados em 2012. Desde 2014, os valores de desconto foram baseados no MLR médio de três anos de uma seguradora, e não apenas no MLR do ano anterior.
O HHS pode impor penalidades monetárias às seguradoras que não relatam os dados do MLR, ou que não cumprem os requisitos do bônus.
Quem recebe descontos?
Em 2017, cerca de 3,9 milhões de pessoas obtiveram descontos de MLR, diretamente de suas seguradoras, ou repassados por seus empregadores. Isso é apenas cerca de 1,2% da população dos EUA, então a maioria das pessoas não está recebendo descontos de MLR. Naturalmente, as regras de MLR da ACA aplicam-se apenas a planos patrocinados pelo empregador e planos individuais de mercado. Eles não se aplicam a planos de grupo auto-segurados, ou ao Medicare e Medicaid, que cobrem uma grande parte da população (mas há regras MLR separadas para os planos Medicare Advantage e Part D, e para planos de assistência médica gerenciados pelo Medicaid ).
Mas mesmo entre os planos de saúde que estão sujeitos às regras de MLR da ACA, a maioria está em conformidade e não precisa enviar cheques de reembolso. E a conformidade melhorou ao longo do tempo. 95% das pessoas com cobertura individual de saúde no mercado foram cobertas por planos que cumpriram os requisitos de MLR em 2016 (em oposição a apenas 62% dos membros em 2011). No mercado de grandes grupos, 96% dos inscritos estão em planos que cumpriram as regras de MLR em 2016, e no mercado de pequenos grupos, 90% dos inscritos foram cobertos por planos em conformidade com MLR em 2016.
Os descontos de MLR baseiam-se em todo o bloco de negócios de uma seguradora em cada segmento de mercado (grupo grande e grupo individual / pequeno). Portanto, não importa qual porcentagem de seus prêmios foi gasta em seus custos médicos ou qual porcentagem do total de prêmios do seu grupo de empregadores foi gasto nos custos médicos totais do grupo. O que importa é o total quando todos os prêmios dos membros da seguradora são combinados e comparados com o valor total que a seguradora gastou em custos médicos e melhorias de qualidade.
Obviamente, não funcionaria olhar para o MLR em um nível mais individual, já que uma pessoa que permanece saudável durante todo o ano pode ter apenas algumas centenas de dólares em reclamações, contra alguns milhares de dólares em prêmios, enquanto uma pessoa que está muito doente pode ter milhões de dólares em créditos, contra os mesmos milhares de dólares em prêmios. O ponto principal do seguro é reunir o risco de todos em uma grande população de seguradoras, e é assim que as regras do MLR também funcionam.
No mercado individual, as seguradoras que não atendem aos requisitos de MLR simplesmente enviam cheques de desconto diretamente a cada segurado. Mas no mercado patrocinado pelo empregador (grupo grande e pequeno grupo), a seguradora envia a verificação de desconto ao empregador. A partir daí, o empregador pode distribuir dinheiro aos inscritos ou usar o desconto para reduzir os prêmios futuros ou melhorar os benefícios para os funcionários.
Os descontos de MLR geralmente não são tributados, mas existem algumas situações em que eles são (incluindo situações em que os inscritos autônomos deduzem seus prêmios em sua declaração de imposto de renda). O IRS explica a taxabilidade dos descontos de MLR aqui, com vários exemplos de cenários.
Quanto são os descontos?
Os descontos totais foram muito mais elevados em 2011 do que nos anos subsequentes, uma vez que as seguradoras se acostumaram às novas regras. Todos os anos, o CMS publica dados que mostram os montantes totais de descontos e os descontos médios para as famílias em cada estado que receberam descontos. Nos primeiros seis anos, os descontos de MLR retornaram cerca de US $ 3,24 bilhões para os consumidores:
- US $ 1,1 bilhão para 2011 (descontos enviados em 2012)
- US $ 504 milhões em 2012 (descontos enviados em 2013)
- US $ 333 milhões em 2013 (descontos enviados em 2014)
- US $ 469 milhões em 2014 (descontos enviados em 2015)
- 397 milhões de dólares em 2015 (descontos enviados em 2016)
- US $ 447 milhões em 2016 (descontos enviados em 2017)
Em 2017, a pessoa média que recebeu um desconto de MLR recebeu $ 113, mas variou consideravelmente de um estado para outro. As pessoas na Califórnia que receberam descontos receberam uma média de US $ 599, enquanto as pessoas em 11 estados não receberam descontos, porque todas as seguradoras nesses estados cumpriram os requisitos de MLR.
As seguradoras gastam vários meses a cada ano determinando quais devem ser seus prêmios para o próximo ano, e essas taxas propostas são duplamente verificadas pelos atuários estaduais e federais. Mas as alegações de saúde podem flutuar significativamente de um ano para o outro, e as projeções que as seguradoras usam nem sempre acabam sendo precisas. Assim, os descontos de MLR servem como um backstop, caso as seguradoras acabem não precisando gastar 80% (ou 85% no mercado de grandes grupos) de prêmios em custos médicos e melhorias de qualidade.
Por exemplo, em 2017, quando as seguradoras estavam estabelecendo taxas para o mercado individual para 2018, havia uma incerteza considerável em termos de se a administração Trump continuaria a fornecer financiamento federal para reduções de compartilhamento de custos (CSR). Em última análise, o governo acabou com esse financiamento, mas essa decisão ocorreu apenas algumas semanas antes do início das inscrições abertas, e as taxas na maioria dos estados já haviam sido estabelecidas. As seguradoras mexeram em muitos casos para ajustar suas taxas nos dias que antecederam a inscrição aberta, mas muitos estados já haviam aconselhado as seguradoras a basearem suas taxas na suposição de que o financiamento de CSR seria encerrado, com taxas de backup menores que seriam implementadas se acaba sendo o caso.
Mas na Louisiana, os reguladores observaram em setembro de 2017 (um mês antes de o financiamento de CSR ser eliminado pelo governo federal) que as seguradoras do estado haviam apresentado taxas baseadas no pressuposto de que o financiamento da CSR terminaria, e não havia nenhum plano alternativo para ajustar essas taxas se o governo federal decidisse continuar a fornecer financiamento de RSC às seguradoras. Em vez disso, o estado esclareceu que as regras de MLR seriam usadas para resolvê-lo mais tarde, com os inscritos recebendo descontos a partir de 2019, se eles tivessem financiamento duplo para a CSR (via prêmios mais altos e fundos federais diretos).
Em última análise, isso não aconteceu, pois o financiamento da RSE foi de fato eliminado. Mas a abordagem da Louisiana para a situação é um exemplo de como as regras de MLR podem ser usadas para garantir que os consumidores sejam, em última análise, protegidos em situações em que é incerto como as reivindicações acabarão comparando com a receita de prêmios.
Como as propostas de reforma da saúde dos democratas mudariam as regras da MLR?
Em março de 2018, a senadora Elizabeth Warren (D, Massachusetts) introduziu a Lei de Proteção ao Seguro de Saúde do Consumidor , com o objetivo de estabilizar e proteger a cobertura de seguro de saúde para os consumidores. A primeira seção da legislação exige o aumento dos requisitos de MLR para o mercado de pequenos e grupos individuais para 85%, alinhando-os com os atuais requisitos de grandes grupos.
Essa legislação é co-patrocinada por vários proeminentes democratas do Senado, incluindo Maggie Hassan (Nova Hampshire), Bernie Sanders (Vermont), Kamala Harris (Califórnia), Tammy Baldwin (Wisconsin) e Kirsten Gillibrand (Nova York). Mas é improvável que ganhe força no Congresso até que os democratas tenham maioria.
Então, por enquanto, as atuais regras de MLR provavelmente permanecerão no lugar. Mas a Lei de Proteção ao Seguro de Saúde do Consumidor serve como um roteiro para onde os democratas gostariam de ir se recuperassem a maioria, então é possível que possamos ver restrições mais rígidas às seguradoras nos próximos anos. Para ser claro, muitas seguradoras, especialmente no mercado individual, tiveram MLRs bem acima de 80% nos últimos anos. Alguns têm excedido 100%, o que é claramente insustentável e faz parte do motivo pelo qual os prêmios aumentaram acentuadamente no mercado individual - as seguradoras obviamente não podem gastar mais em sinistros do que em prêmios.
Mas, para algumas seguradoras, a mudança para uma exigência maior de MLR nos mercados de grupos individuais e pequenos forçaria a empresa a se tornar mais eficiente. No outro lado da moeda, no entanto, as pessoas argumentam que as regras do MLR não incentivam as seguradoras a pressionar os provedores médicos (hospitais, médicos, fabricantes de medicamentos, etc.) para reduzir os custos gerais, pois os prêmios podem ser aumentados para com os custos crescentes dos cuidados de saúde. As seguradoras têm que gastar a maior parte desses prêmios em custos médicos, mas para os consumidores, os prêmios podem continuar a subir em níveis que são insustentáveis sem subsídio de prêmio.
> Fontes:
> Centros de Serviços Medicare e Medicaid. Centro de Informação ao Consumidor e Supervisão de Seguros. Taxa de perda médica.
> Centros de Serviços Medicare e Medicaid. Resumo dos Resultados da Ração de Perda Médica de 2016 . Reportado e publicado em 2017.
> Escritório de Contabilidade do Governo dos Estados Unidos. Carta ao Comitê da Câmara sobre Educação e Força de Trabalho. Seguro de saúde privado: Os indicadores iniciais mostram que a maioria das seguradoras teria cumprido ou ultrapassado o novo padrão de taxa de perda médica . 31 de outubro de 2011.
> Warren, Elizabeth. Senate.gov. Lei de Proteção ao Seguro de Saúde do Consumidor . Introduzido em março de 2018.