Seu guia para condições pré-existentes e as regras que protegem você
Muitos americanos têm problemas relacionados à saúde que as seguradoras podem definir como condições pré-existentes . Uma condição pré-existente é um problema de saúde que existe antes de você se inscrever para uma apólice de seguro de saúde ou se inscrever em um novo plano de saúde.
No final do dia, empresas de seguros privados e planos de saúde são empresas que estão focadas em seus resultados financeiros.
É de seu interesse, portanto, excluir as pessoas com condições pré-existentes, impor um período de espera antes do início da cobertura ou cobrar prêmios mais altos e despesas extras para cobrir as pessoas com condições pré-existentes, já que essas pessoas provavelmente custar a seguradora mais em despesas com sinistros. Mas essas disposições são impopulares e dificultam a obtenção de cobertura de saúde, razão pela qual várias regulamentações estaduais e federais regulamentaram essa questão na maioria dos mercados de seguros.
Uma condição pré-existente pode ser algo tão comum quanto a hipertensão arterial ou alergias, ou tão grave quanto o câncer, o diabetes tipo 2 ou a asma - problemas crônicos de saúde que afetam uma grande parte da população.
Antes de 2014, na maioria dos estados , um plano de saúde individual do mercado (o tipo que você compra, em vez de obter de um empregador) poderia negar cobertura para qualquer coisa relacionada à sua condição pré-existente, cobrar prêmios mais altos com base no seu histórico médico , ou até mesmo rejeitar sua aplicação completamente.
E se você estivesse se inscrevendo no plano de um empregador, teria que enfrentar períodos de espera em potencial para cobertura de condições preexistentes se não tivesse mantido uma cobertura contínua antes de se inscrever no novo plano.
A lei de cuidados acessíveis e condições pré-existentes
Uma das marcas registradas da Lei de Proteção ao Paciente e Atendimento ao Consumidor , sancionada em março de 2010, foi a eliminação dos requisitos pré-existentes impostos pelos planos de saúde.
A partir de setembro de 2010, crianças menores de 19 anos com condições pré-existentes não tiveram acesso negado ao plano de saúde de seus pais , e as companhias de seguro não puderam mais excluir condições pré-existentes da cobertura de saúde de uma criança.
E, a partir de janeiro de 2014, todos os novos planos de saúde (tanto dentro quanto fora da bolsa ) deveriam ter um problema garantido, o que significa que as condições pré-existentes não podem mais ser levadas em consideração quando um candidato se inscreve. Os prêmios só podem variar com base na idade, código postal, uso de tabaco e tamanho da família. Assim, uma pessoa no meio do tratamento do câncer pagará o mesmo prêmio que seu vizinho da mesma idade, que é perfeitamente saudável, e os tratamentos contra o câncer serão cobertos pelo novo plano de saúde.
Mais adiante neste artigo, vamos dar uma olhada nas possíveis mudanças sob a administração Trump. Mas primeiro, vamos dar uma olhada em como as condições pré-existentes foram tratadas antes que as reformas da ACA entrassem em vigor:
A exclusão de condição pré-existente pré-ACA
Pré-ACA, uma condição pré-existente pode afetar sua cobertura de seguro de saúde . Se você estivesse se candidatando a um seguro no mercado individual, algumas empresas de seguro de saúde o aceitariam condicionalmente, fornecendo um período de exclusão de condição pré-existente ou uma exclusão total da condição pré-existente.
Embora o plano de saúde tenha aceitado você e você estivesse pagando seus prêmios mensais, você não teria cobertura para quaisquer cuidados ou serviços relacionados à sua condição pré-existente. Dependendo da política e dos regulamentos de seguro do seu estado, esse período de exclusão pode variar de seis meses a uma exclusão permanente.
Planos individuais de mercado
Por exemplo, Lori era uma escritora freelancer de 48 anos, obtendo cobertura de saúde no mercado individual pré-ACA. Ela tem pressão alta que foi bem controlada em dois medicamentos. Ela decidiu comprar seu próprio seguro de saúde que incluía cobertura de drogas.
O único plano de saúde acessível que ela encontrou foi um período de exclusão de 12 meses para a pressão alta. Nos primeiros 12 meses de sua política, todas as suas reclamações (incluindo consultas médicas e medicamentos) relacionadas à pressão alta foram negadas. No entanto, nesse primeiro ano de cobertura, ela também teve a gripe e uma infecção do trato urinário, ambas completamente cobertas por não serem condições pré-existentes.
Embora tenham sido usados períodos temporários de exclusão de condições pré-existentes, também era comum ver exclusões permanentes de condições pré-existentes no mercado de seguro de saúde individual. Sob essas exclusões, a condição pré-existente nunca seria coberta pelo plano. Uma pessoa que quebrou um braço em um acidente de snowboard em sua adolescência e acabou com uma haste de titânio em seu braço poderia ter sido oferecido um plano no mercado individual mais tarde, mas com uma exclusão permanente em qualquer coisa relacionada com a "fixação interna" (ou seja, a haste e qualquer hardware adicional) em seu braço.
No momento em que a ACA foi promulgada, as exclusões de condições pré-existentes estavam se tornando menos comuns, e os aumentos das taxas de subscrição estavam tomando seu lugar com mais frequência. Assim, no exemplo de Lori, acima, uma companhia de seguro de saúde poderia ter concordado em cobrir Lori por completo (incluindo sua hipertensão), mas com um prêmio que era 25% ou 50% maior do que a taxa padrão para alguém da idade dela.
Agora que a ACA foi implementada, as condições pré-existentes não são mais um fator de precificação ou elegibilidade, e os pedidos de seguro não mais perguntam sobre o histórico médico quando as pessoas se inscrevem.
Planos patrocinados pelo empregador
Se você estava recebendo seguro em seu trabalho , dependendo do seu empregador e dos planos de saúde oferecidos, você pode ter tido um período de exclusão pré-existente. No entanto, o período de exclusão foi limitado a 12 meses (18 meses se você se matriculou atrasado no plano de saúde) e só se aplica às condições de saúde para as quais você procurou tratamento nos 6 meses antes de se inscrever no plano de saúde. Os planos de saúde patrocinados foram devidos ao HIPAA, discutidos abaixo).
Por exemplo, Mike, de 34 anos, conseguiu um novo emprego depois de estar desempregado e sem seguro por quase um ano. Sua nova empresa permitiu que os funcionários participassem de seu plano de saúde no final do primeiro período de pagamento. Mike tinha asma leve e sofreu uma lesão no joelho jogando basquete quando ele estava em seus 20 anos. Mas nos seis meses anteriores ao tempo em que ele se matriculou no plano de saúde de seu empregador, ele não tinha consultas médicas e não tomava nenhum medicamento. Ele não estava sujeito, portanto, a qualquer período de exclusão de suas condições pré-existentes. Logo depois que ele começou a trabalhar, sua asma piorou, mas ele estava totalmente coberto por todos os seus cuidados relacionados à asma, porque não era considerado uma condição pré-existente, uma vez que ele não tinha recebido tratamento para ele nos seis meses anteriores à inscrição. no plano de seu empregador.
Agora que a ACA foi implementada, não importa mais se Mike teve cobertura antes de ingressar no plano de seu novo empregador, ou se ele procurou tratamento para qualquer condição médica nos meses anteriores à adesão ao plano - suas condições preexistentes são cobertas ou caminho.
HIPAA e Cobertura Creditável
Em 1996, o Congresso aprovou a Lei de Portabilidade e Responsabilidade de Seguro de Saúde (HIPAA), uma lei que fornece proteção significativa para você e seus familiares, especialmente quando você se inscreve em um plano oferecido por um empregador. Essas proteções incluem:
- Limites ao uso de exclusões de condições pré-existentes em planos de saúde patrocinados pelo empregador.
- Impede os planos de saúde patrocinados pelo empregador de discriminar você, negando-lhe cobertura ou cobrando-lhe mais por cobertura com base nos seus problemas de saúde ou em um dos membros da família.
- Geralmente garante que, se você comprar um seguro de saúde, poderá renovar sua cobertura, independentemente de quaisquer condições de saúde em sua família.
Embora o HIPAA não se aplique em todas as situações, a lei tornou mais fácil para as pessoas mudar de um plano de saúde patrocinado pelo empregador para outro, independentemente das condições pré-existentes.
E embora as proteções da HIPAA não se estendessem à cobertura de mercado de indivíduos privados, alguns estados adotaram regulamentos que permitiam que indivíduos elegíveis para HIPAA comprassem cobertura de emissão garantida no mercado individual (elegíveis pela HIPAA significa que a pessoa tinha pelo menos 18 meses de cobertura uma lacuna de mais de 63 dias, e a mais recente cobertura meritória estava sob um plano patrocinado pelo empregador, um plano do governo ou um plano da igreja; também, o indivíduo deve ter esgotado COBRA se estivesse disponível, e não pode ser elegível Medicare ou Medicaid).
Mas na maioria dos estados, antes de 2014, se os indivíduos elegíveis para HIPAA precisavam comprar seu próprio seguro de saúde e tinham condições pré-existentes, sua única opção de emissão garantida era o pool de alto risco administrado pelo estado .
Embora a administração Trump e os republicanos no Congresso tentassem revogar e substituir a ACA em 2017, e continuassem nesse rumo se mantivessem a maioria republicana no Congresso após as eleições de 2018, a revogação da ACA não afetaria a HIPAA, que precede a ACA em quase duas décadas .
Cobertura Creditável
Uma característica importante do HIPAA é conhecida como cobertura creditável . Cobertura creditável é a cobertura de seguro de saúde que você tinha antes de se inscrever em seu novo plano de saúde, desde que não tenha sido interrompido por um período de 63 ou mais dias. A quantidade de tempo que você teve cobertura de seguro de saúde “credível” poderia ser usada para compensar um período de exclusão de condição pré-existente em seu novo plano de saúde patrocinado pelo empregador, antes que a ACA eliminasse os períodos de exclusão de condição pré-existentes.
Conclusão: Se você tivesse pelo menos 18 meses de cobertura de saúde em seu emprego anterior e se inscreveu no seu novo plano de saúde patrocinado pelo empregador sem um intervalo de 63 dias ou mais, seu novo plano de saúde não poderia sujeitá-lo a um pré-requisito. exclusão de condição existente. Essa proteção ao consumidor já estava em vigor antes da ACA, e os esforços para revogar e substituir a ACA não afetariam essa provisão, já que ela é parte da HIPAA e não da ACA.
Por exemplo, Greg decidiu mudar de emprego para melhores oportunidades de promoção. Ele trabalhou com um recrutador e encontrou um novo emprego, que ele iniciou duas semanas após renunciar de sua posição anterior. Seu novo emprego oferecia um seguro de saúde similar, disponível após o primeiro mês de trabalho, e ele se matriculou em um plano familiar. Embora Greg estivesse em boa saúde, sua esposa tinha diabetes tipo 2 e um de seus filhos tinha asma.
Greg trabalhou para sua empresa anterior por dois anos, período em que sua família estava coberta pelo plano do empregador. Ele não teve cobertura durante as duas semanas em que esteve entre os empregos e pelo primeiro mês de seu novo emprego, mas sua duração não garantida foi inferior a 63 dias. Assim, apesar das condições de saúde pré-existentes em sua família, o plano de saúde de Greg não foi capaz de impor um período de exclusão de condição pré-existente.
Agora que a ACA foi implementada, o empregador de Greg não pode impor períodos de espera de condição pré-existentes a nenhum novo inscrito, independentemente de seu histórico médico ou histórico de seguro de saúde.
Condições pré-existentes e a administração Trump
O Presidente Trump fez campanha na promessa de revogar e substituir a ACA. Ele assumiu o cargo com uma maioria republicana na Câmara e no Senado, e os legisladores republicanos pressionaram pela revogação da ACA durante todo o mandato do governo Obama.
Mas uma vez que a realidade da revogação estava ao alcance, os líderes republicanos no Congresso não conseguiram obter apoio suficiente para aprovar nenhuma das contas de revogação da ACA que foram consideradas em 2017. A Câmara aprovou o American Health Care Act para revogar partes da ACA, mas várias versões do projeto não passaram no Senado, então a medida nunca foi promulgada.
A ACA não foi revogada
No início de 2018, a única provisão da ACA que havia sido revogada era a penalidade de mandato individual, e essa revogação não entra em vigor até 2019. As pessoas que não têm seguro em 2018 ainda estão sujeitas a uma penalidade, mas aquelas que são sem seguro em 2019 e além não enfrentará uma penalidade, a menos que seu estado implemente um (Massachusetts já teve um mandato individual antes da ACA; DC está perto de implementar um, e vários outros estados podem seguir o exemplo).
Alguns dos impostos da ACA (o imposto sobre dispositivos médicos, o imposto Cadillac e o imposto sobre seguro de saúde) foram adiados no início de 2018 sob a resolução do orçamento contínuo, mas não foram revogados.
E todas as proteções dos consumidores da ACA, incluindo as provisões relacionadas às condições pré-existentes, estão intactas a partir de 2018. Na verdade, estavam reunindo reclamações sobre as condições pré-existentes que condenaram os esforços de revogação da ACA em 2017, com milhões de pessoas entrar em contato com os legisladores e expressar preocupações de que enfraquecer ou revogar a ACA nos retornaria aos dias de exclusões de condições pré-existentes e perguntas intrusivas de histórico médico sobre pedidos de seguro-saúde.
Planos que excluem condições pré-existentes podem se tornar mais prevalentes em 2018 e além
Por enquanto, a ACA está intacta e os principais esforços legislativos para revogá-la e substituí-la foram suspensos em grande parte. É provável que isso permaneça até depois dos midterms de 2018, e o futuro de tal legislação depende em grande parte da composição política do Congresso após os períodos intermediários.
Mas a administração Trump está trabalhando para implementar novas regulamentações que tornariam a cobertura de saúde não compatível com ACA mais acessível. Isso inclui planos de saúde de associação para pequenas empresas e proprietários únicos e planos de saúde de curto prazo para indivíduos.
Com o acesso ampliado aos planos de saúde das associações, proposto pela administração Trump no início de 2018 , pequenos grupos e indivíduos autônomos poderiam obter cobertura sob regras de grandes grupos, que são muito mais relaxadas do que as regras de mercado de pequenos grupos e individuais em termos de cumprimento ACA. Em termos de condições preexistentes, os planos de grandes grupos não precisam incluir cobertura para todos os benefícios essenciais à saúde da ACA, e as seguradoras de grandes grupos podem basear os prêmios na história médica do grupo, o que não é permitido nos mercados individuais ou de pequenos grupos. .
E se os regulamentos propostos para planos de saúde de curto prazo forem finalizados, as seguradoras poderão começar a oferecer planos de "curto prazo" (para venda já em julho de 2018) com duração de cobertura de até 364 dias. Esta definição de até 364 dias já foi usada em nível federal antes de 2017, mas o governo Obama alterou a definição para que os planos de curto prazo não tivessem duração de mais de três meses (a regra de administração de Obama foi finalizada em 2016, mas não entrou em vigor até 2017).
Isso é importante porque os planos de curto prazo sempre foram excluídos das regras da ACA. Eles podem basear a elegibilidade no histórico médico e tendem a ter exclusões abrangentes para qualquer coisa relacionada a uma condição pré-existente. Permitir que as pessoas mantenham esses planos por quase um ano inteiro significará que mais pessoas terão cobertura sob planos que não cobrem condições pré-existentes. Esses planos, obviamente, só apelam para pessoas saudáveis, deixando as pessoas mais doentes no grupo de seguros da ACA. Isso, por sua vez, aumentará os prêmios no mercado em conformidade com a ACA. Mas os planos em conformidade com a ACA continuarão a cobrir as condições pré-existentes.
Mesmo antes que o governo Obama limitasse os planos de curto prazo a três meses, alguns estados não permitiam, e outros estados os limitavam a seis meses de duração. Mas, independentemente da disponibilidade, as pessoas que compram seguros de curto prazo não são consideradas seguras aos olhos da ACA. O seguro de saúde a curto prazo não é uma cobertura essencial mínima , portanto, as pessoas que usam planos de curto prazo estão sujeitas à penalidade de mandato individual da ACA. Mas essa penalidade não será mais aplicada a partir de 2019, já que foi revogada prospectivamente como parte da lei fiscal do GOP. Assim, enquanto algumas pessoas podem ter se esquivado de planos de curto prazo antes de 2017 porque queriam evitar a penalidade de mandato individual da ACA, esse incentivo não será mais aplicável a partir de 2019.
Para ser claro, as pessoas ainda poderão acessar a cobertura de mercado individual que inclui as proteções de condição pré-existentes da ACA. Mas agora que as tentativas legislativas de revogar a ACA foram colocadas em segundo plano, a Administração Trump está trabalhando para relaxar as regras por meio de ações regulatórias.
Fontes:
> Departamento de Saúde e Serviços Humanos, HIPAA. e HealthCare.gov, HIPAA-Elegível Individual.
> Departamento do Trabalho. Definição de "Empregador" de acordo com a Seção 3 (5) da ERISA - Planos de Saúde da Associação . Proposta de janeiro de 2018.
> Departamentos do Tesouro, Trabalho e Saúde e Serviços Humanos. Seguro de duração limitada e de curto prazo . Proposta de fevereiro de 2018.
> HealthCare.gov, leia o Affordable Care Act.
> Kaiser Family Foundation, Reformas do mercado de seguros de saúde: emissão garantida . Junho de 2012.
> Fundação da Família Kaiser, Cobertura Não-Grupo para Indivíduos Elegíveis para HIPAA, junho de 2012.