Os planos de saúde da associação (AHPs) existem há décadas, decorrentes da Lei de Segurança de Renda de Aposentadoria dos Empregados (ERISA) de 1974, e em grande parte sujeitos à regulamentação estatal sob novas regras que foram promulgadas no início dos anos 80. O Affordable Care Act (ACA) impôs novas regulamentações destinadas a fornecer proteções adicionais aos membros do AHP.
Mas o governo Trump quer relaxar as regras para os AHPs, e é por isso que eles vêm fazendo novas manchetes recentemente.
Em outubro de 2017, a ordem executiva do "President Healthcare Choice and Competition" exigiu, entre outras coisas, novas regulamentações destinadas a "expandir o acesso" aos AHPs para pequenas empresas e indivíduos autônomos atualmente sujeitos ao pequeno grupo da ACA e regulamentações de mercado individuais. .
E no início de janeiro de 2018, o Departamento do Trabalho publicou propostas de regulamentos decorrentes da ordem executiva do presidente em outubro, abrindo um período de comentários públicos de 60 dias (você pode enviar um comentário aqui).
Em poucas palavras: como os AHPs podem mudar seu seguro de saúde
Se você tiver cobertura de um grande empregador, Medicaid ou Medicare, as novas regras propostas não afetarão sua cobertura. Se você tem cobertura nos mercados individuais ou de pequenos grupos, no entanto, os regulamentos propostos podem afetar sua cobertura, dependendo de onde você mora.
As regras ainda não foram finalizadas e não está claro quanto os estados de liberdade terão que limitar as novas regras se e quando forem finalizadas.
Mas o acesso ampliado aos AHPs poderia resultar em prêmios de seguro de saúde mais baixos para pequenos grupos e indivíduos autônomos que participam de associações que oferecem AHPs. No entanto, com esses prêmios mais baixos poderia vir reduções correspondentes em benefícios de seguro de saúde. O ditado "você recebe o que você paga" é difícil de evitar.
Por outro lado, indivíduos e pequenas empresas que não participam de associações e obtêm cobertura sob os AHPs podem ver prêmios mais altos em anos futuros e / ou um mercado de seguros menos estável, com menos seguradoras oferecendo cobertura. Isso resultaria do fato de que os AHPs provavelmente seriam projetados para atrair empresas com funcionários mais jovens e mais saudáveis, deixando um mercado mais antigo e mais doente para os planos em conformidade com a ACA.
Aqueles que não se juntam a AHPs incluiriam pequenas empresas e indivíduos autônomos que preferem manter sua cobertura mais robusta e compatível com ACA, e indivíduos que não são autônomos - e, portanto, não são elegíveis para aderir a um AHP - incluindo aposentados antecipados .
Se você trabalha atualmente para um pequeno empregador que não oferece cobertura de saúde e obtém sua cobertura no intercâmbio, sua qualificação para subsídios de prêmio (créditos de imposto sobre o prêmio) é baseada na renda do seu domicílio. Mas se o seu empregador se associasse a uma associação e oferecesse cobertura do AHP que atendesse à definição de preços acessíveis da ACA, você não seria mais elegível para subsídios de prêmio.
Regulamentos atuais: as regras variam dependendo do tamanho do grupo
O título dos regulamentos propostos, "Definição de 'Empregador' sob a Seção 3 (5) da ERISA - Associação de Planos de Saúde," resume o cerne da questão: Essencialmente, quem tem permissão para se unir para formar um grande grupo, empregador Plano patrocinado?
Isso é importante porque o ACA regula grupos grandes e pequenos de forma diferente. "Pequeno grupo" significa até 50 funcionários na maioria dos estados, mas até 100 funcionários na Califórnia, Colorado, Nova York e Vermont. E as regras para pequenos grupos sob a ACA (para planos a partir de janeiro de 2014 ou posterior) são geralmente as mesmas para a cobertura individual do mercado: os planos têm que ser garantidos, com prêmios que variam apenas com base na localização, idades dos funcionários ( dentro de uma proporção máxima de 3: 1 para empregados mais velhos versus empregados mais jovens), se o empregado tem dependentes do plano e se usa tabaco.
Fatores como gênero, tipo de indústria e a integridade geral do grupo não podem ser usados para determinar prêmios.
E planos de pequenos grupos implementados desde 2014 devem cobrir os benefícios essenciais à saúde da ACA, e se encaixam em um dos níveis de metal da ACA (bronze, prata, ouro ou platina), que são uma medida do valor atuarial .
Alguns regulamentos da ACA se aplicam a planos de grandes grupos e planos auto-segurados (que são particularmente populares entre os grandes empregadores), mas os regulamentos não são tão rigorosos. Os prêmios para planos de grupo grande e autosseguro não estão sujeitos ao mesmo processo de revisão que se aplica a planos individuais e de grupos pequenos, podem variar com base no histórico de reivindicações médicas de um grupo e não precisam estar de acordo com a faixa etária de 3: 1 proporção que se aplica ao mercado de pequenos grupos (ou seja, os prêmios para funcionários mais velhos podem ser mais de três vezes superiores aos cobrados pelos funcionários mais jovens). E grandes grupos e planos auto-segurados não precisam cobrir os benefícios essenciais à saúde da ACA.
Além disso, embora muitos dos requisitos da ACA não se apliquem a planos de grandes grupos e auto-segurados, os planos auto-segurados também não estão sujeitos às regulamentações estaduais. Em vez disso, eles são regulamentados pelo governo federal, sob as diretrizes da ERISA. Assim, você pode pensar na estrutura regulatória como sendo mais rígida para planos individuais e de grupos pequenos, menos rígidos para planos autosseguros e em algum lugar no meio para grandes grupos que compram cobertura de uma companhia de seguros em vez de seguros próprios, já que As companhias de seguro que vendem esses planos estão sujeitas à regulamentação estatal, embora com regras relaxadas sob a ACA quando comparadas com planos de grupos individuais e pequenos (em geral, quanto maior uma organização, maior a probabilidade de se auto-segurar).
As diretrizes propostas do AHP relaxariam as regras
De acordo com as regras atuais, os AHPs têm permissão para oferecer planos de grupo grande ou seguro próprio a seus membros, mas as regras são bastante rígidas: os empregadores devem se unir para um propósito diferente de apenas criar um AHP (isso é chamado de "comunalidade"). de interesse ", o que geralmente significa que eles precisam estar no mesmo setor), eles devem ter controle sobre o AHP, e os empregadores membros devem ter mais de um funcionário (isto é, eles não podem ser proprietários únicos sem empregados).
Os regulamentos propostos relaxariam essas regras. Se finalizado conforme proposto, as novas regras permitiriam que os empregadores se unissem para criar um AHP com base na indústria compartilhada OU na área geográfica compartilhada, que poderia ser um estado ou uma região mais localizada, como um condado ou uma área metropolitana (tendo em mente que algumas áreas metropolitanas se estendem por mais de um estado). Assim, várias pequenas oficinas de auto-reparo em diversas áreas poderiam se unir para criar um AHP, ou várias pequenas empresas não relacionadas, todas localizadas na mesma cidade ou estado, poderiam se unir para criar um AHP.
Enquanto o grupo de mecânicos se encaixaria na atual definição de associação que poderia se unir a um interesse comum, as novas regras permitiriam aos empregadores formar uma associação, mesmo que a localização geográfica fosse sua única comunalidade de interesse.
No entanto, os regulamentos propostos ainda exigiriam que as associações fossem "organizações genuínas com a estrutura organizacional necessária para atuar" no interesse "dos empregadores participantes". A associação teria que ter estatutos e governança e ser supervisionada pelos negócios que compõem seus membros. Assim, embora um grupo de empregadores pudesse se unir ao objetivo geral de obter um seguro de saúde para grandes grupos ou seguro próprio (evitando assim as regulamentações individuais e de pequenos grupos da ACA), eles teriam que criar uma associação genuína para fazê-lo.
De acordo com as regras atuais, os indivíduos autônomos sem funcionários não podem ingressar nos AHPs para obter cobertura de saúde regulamentada pela ERISA (em oposição à cobertura de mercado individual compatível com a ACA). Mas os regulamentos propostos relaxariam essa regra, permitindo que os "donos de trabalho" se juntassem aos AHPs desde que não fossem elegíveis para planos de saúde subsidiados de outro plano patrocinado pelo empregador, trabalhassem pelo menos 120 horas por mês e ganhassem a si mesmos. - Emprego para cobrir o custo da cobertura oferecida pelo AHP.
Que tipo de cobertura os AHPs oferecem?
Se a regra proposta for finalizada, novos AHPs poderão começar a aparecer em breve, e provavelmente haveria uma ampla gama em termos da qualidade da cobertura que eles oferecem. Mas, em geral, o objetivo de expandir os AHPs é reduzir o custo da cobertura de saúde. E como os regulamentos propostos não fazem nada para reduzir o custo dos cuidados de saúde (que é o que impulsiona o custo do seguro de saúde), a única maneira de eles terem prêmios mais baixos é cortar os custos em termos dos benefícios oferecidos, ou curar uma associação que é mais saudável que a média.
As regras propostas impediriam os AHPs de discriminar diretamente com base no estado de saúde, de modo que não seriam capazes de rejeitar uma empresa ou funcionário de ser membro da associação (e, portanto, cobertura de AHP) com base no histórico médico. No entanto, os AHPs teriam uma latitude significativa para projetar sua cobertura de uma maneira que não seja atraente para pessoas com condições graves pré-existentes. As seguradoras já estavam fazendo isso até certo ponto perante a ACA - por exemplo, oferecendo planos de saúde que cobrem apenas medicamentos genéricos ou que não ofereciam cobertura de saúde mental.
A ACA colocou um fim a essas práticas, e todas as apólices de seguro de saúde individual e de pequenos grupos, em vigor desde janeiro de 2014, tiveram que cumprir os padrões mínimos de cobertura. Mas muitas das regras da ACA não se aplicam a planos de grandes grupos e autosseguros, e é por isso que a ideia de expandir o acesso a AHPs é atraente para pequenas empresas com funcionários saudáveis.
A Academia Americana de Atuários e a Associação Nacional de Comissários de Seguros expressaram preocupações em 2017 (quando a expansão do AHP estava sendo considerada pelos legisladores) sobre o efeito de AHPs expandidos nos mercados individuais e de pequenos grupos. Ambas as organizações observaram que novos e ampliados AHPs poderiam resultar em seleção adversa nos mercados individuais e de grupos pequenos regulados pelo estado (ie não AHP), uma vez que os AHPs poderiam projetar seus planos para atrair pequenas empresas (e indivíduos autônomos) com funcionários mais jovens, deixando uma população mais velha e doente nos mercados individuais e de pequenos grupos regulados pelo estado e em conformidade com a ACA.
A AAA e a NAIC também observam que os AHPs de décadas passadas muitas vezes enfrentam insolvência, uma questão que pode surgir novamente. E como esses planos não são regulados por comissários de seguros estatais, os membros teriam pouco recurso se seu AHP acabasse sendo incapaz de pagar suas reivindicações.
> Fontes:
> Academia Americana de Atuários. Carta aos legisladores sobre a expansão dos planos de saúde das associações . 8 de março de 2017.
> Centros de Serviços Medicare e Medicaid, Centro de Informação ao Consumidor e Supervisão de Seguros. Reformas de Rating de Mercado; Variações de Classificação Específica do Estado.
> Departamento do Trabalho, Administração de Segurança de Benefícios aos Funcionários. Definição de "Empregador" de acordo com a Seção 3 (5) da ERISA - Planos de Saúde da Associação. Publicado no Registro Federal em 4 de janeiro de 2018.
Keith, Katie. Assuntos de Saúde. A Proposta Proposta do Plano de Saúde da Associação: O Que Diz e O Que Faria. 5 de janeiro de 2018.
> Associação Nacional dos Comissários de Seguros. Carta aos legisladores sobre a expansão dos planos de saúde das associações . 28 de fevereiro de 2017.