O valor atuarial é uma medida da porcentagem de custos de assistência médica pagos por um plano de seguro de saúde. Tornou-se particularmente importante desde que o Affordable Care Act foi implementado, porque a conformidade com a ACA exige que os planos de saúde individuais e de pequenos grupos caiam dentro de intervalos específicos em termos de seu valor atuarial.
O conceito em si é bastante simples: um plano de saúde paga uma certa porcentagem dos custos de assistência médica e os membros do plano pagam o restante.
Mas é essencial entender que o valor atuarial não é calculado em uma base por registrada. Em vez disso, ele é calculado em uma população padrão (a população padrão é baseada em dados compilados em 54 milhões de inscritos em planos de seguro de saúde individuais e em grupo). Em outras palavras, se um determinado plano tiver um valor atuarial de 70%, ele pagará 70% dos custos médios de assistência médica em toda a população padrão. Não pagará, no entanto, 70 por cento dos custos de cada inscrito .
Um plano, um valor atuarial, resultados muito diferentes para os membros individuais
Como exemplo, considere um plano com uma franquia dedutível de US $ 2.500 e um limite máximo de US $ 5.000, que cobre apenas serviços preventivos antes que a franquia seja atendida. Digamos que Bob tenha cobertura sob este plano, e seu único atendimento médico durante o ano seja uma viagem para cuidados urgentes por alguns pontos quando ele corta a mão. Para simplificar, diremos que a conta de cuidados urgentes é de US $ 1.500.
Isso é menos do que o dedutível, então Bob terá que pagar os 1.500 dólares. Em outras palavras, ele pagou 100% de seus custos de saúde no ano - e sua seguradora pagou 0% (supondo que ele não tenha recebido nenhum tratamento preventivo).
Agora vamos considerar Alan, que tem cobertura sob o mesmo plano. Alan é diagnosticado com câncer em fevereiro e atinge o valor máximo do plano no mesmo mês.
Até o final do ano, o plano de seguro de saúde de Alan pagou US $ 240.000,00 pelos seus cuidados, e Alan pagou US $ 5.000,00 (seu valor máximo fora do bolso). No caso de Alan, sua apólice de seguro pagou 98% de seus custos e Alan pagou apenas 2% dos custos.
Mas Alan e Bob têm o mesmo plano e, para esse exemplo, diremos que é um plano de prata , o que significa que ele tem um valor atuarial de aproximadamente 70%. Olhando para esta perspectiva, é óbvio que, numa base individual, existe uma grande variação em termos da percentagem dos custos de cada inscrito cobertos pelo plano de saúde, uma vez que depende da quantidade de cuidados de saúde que cada pessoa necessita durante o ano. Mas no geral, em uma população padrão, o plano que Bob e Alan têm cobre uma média de cerca de 70% dos custos.
O ACA e o Valor Atuarial
De acordo com os regulamentos da ACA, todos os planos individuais e de grupos pequenos (efetivos em janeiro de 2014 ou posteriores) devem se enquadrar em um dos quatro níveis de metal, que são categorizados com base no valor atuarial (observe os planos catastróficos , que não se encaixam no metal categorias de nível, também são permitidas no mercado individual, mas só podem ser adquiridas por pessoas com idade inferior a 30 anos, ou aqueles que têm uma isenção de dificuldades do mandato individual da ACA ).
Os níveis de metal são projetados como bronze, prata, ouro e platina. Os planos de bronze têm um valor atuarial de aproximadamente 60%, planos de prata de 70%, planos de ouro de 80% e planos de platina de 90%. Como é difícil para as seguradoras projetar planos que tenham um valor atuarial preciso, o ACA permite um intervalo de minimus de +/- 2. Isso significa, por exemplo, que um plano de prata pode ter um valor atuarial de 68% a 72%, e um plano de ouro pode ter um valor atuarial entre 78% e 82%.
Em dezembro de 2016, o HHS finalizou uma regra que permite que os planos de bronze (valor atuarial de aproximadamente 60%) tenham um intervalo de minimus de -2 / + 5, começando em 2018 (em outras palavras, entre 58% e 65%).
Então, em abril de 2017, o HHS finalizou as regulamentações de estabilização de mercado que permitem a expansão da linha de minimis para -4 / + 2 para planos de prata, ouro e platina, e expandir ainda mais a nova gama de minus para planos de bronze para -4 / + 5 .
Sob as novas regras, efetivas em 2018:
- Os planos de bronze podem ter valores atuariais entre 56% e 65%.
- Planos de prata podem ter valores atuariais entre 66% e 72%.
- Os planos de ouro podem ter valores atuariais entre 76% e 82%.
- Os planos Platinum podem ter valores atuariais entre 86% e 92%.
Cálculo do valor atuarial: são contados apenas os EHBs em rede
O governo federal criou uma calculadora de valor atuarial - que é atualizada anualmente - que as seguradoras usam para determinar o valor atuarial dos planos que estão propondo para o ano seguinte (eis uma explicação da calculadora do valor atuarial de 2017).
Apenas os serviços que são considerados benefícios de saúde essenciais (EHBs) são contados no cálculo. As seguradoras podem cobrir serviços adicionais, mas isso não conta para o valor atuarial do plano.
Além disso, os cálculos do valor atuarial aplicam-se apenas à cobertura dentro da rede, portanto, a cobertura fora da rede que um plano fornece, se houver, não faz parte da determinação do valor atuarial do plano.
Grupo Grande e Planos Autosseguros têm Regras Diferentes
Os requisitos de nível metal do valor atuarial na ACA aplicam-se a planos individuais e de grupos pequenos. Mas grandes planos de grupo ( na maioria dos estados, isso significa mais de 50 funcionários, mas em alguns estados, isso significa mais de 100 funcionários ) e planos autosseguros têm regras diferentes.
Para planos de grandes grupos e auto-segurados, a exigência é que o plano forneça um valor mínimo, que é definido como cobrindo pelo menos 60% dos custos para uma população padrão. Há uma calculadora de valor mínimo que é semelhante à calculadora de valor atuarial usada para planos de grupos individuais e pequenos, mas as calculadoras têm várias diferenças importantes .
Os planos de grupo grande e auto-segurados não precisam estar em conformidade com as categorias de nível de metal que se aplicam no mercado individual e de pequenos grupos, portanto pode haver mais variação de um plano para outro no grupo grande e no mercado auto-segurado. Esses planos têm de cobrir pelo menos 60% dos custos médios de uma população padrão, mas podem cobrir qualquer porcentagem de custos acima desse nível, sem ter que moldar seus benefícios para se encaixar dentro de intervalos estreitamente definidos.
Planos com o mesmo valor atuarial geralmente têm projetos de planos diferentes
A calculadora de valor atuarial permite que as seguradoras projetem planos exclusivos que acabam dentro da mesma faixa de valor atuarial. É por isso que você pode olhar para 10 diferentes planos de prata e ver 10 projetos de planos muito diferentes, com uma ampla gama de franquias , copays e coinsurance .
A bolsa de seguros de saúde da Califórnia exige que todos os planos para grupos individuais e pequenos sejam padronizados , o que significa que, dentro de um determinado nível de metal, todos os planos disponíveis são praticamente idênticos em termos de benefícios de um plano para outro, embora todos tenham redes diferentes de provedores. . Existem vários outros estados que exigem alguns planos padronizados, mas também permitem planos não padronizados, e HealthCare.gov estreou planos padronizados (além de planos não padronizados) em 2017.
Mas a padronização do plano não é a mesma coisa que o valor atuarial. Se um estado ou bolsa exigir que os planos sejam padronizados, todos os planos disponíveis terão os mesmos benefícios exatos em qualquer métrica usada para padronização (franquias, copays, co-seguro, máximo out-of-pocket, etc.). Isso está em contraste com os requisitos de valor atuarial, que permitem uma variação significativa em termos de planejamento e benefícios, mesmo para planos que tenham o mesmo valor atuarial.
A variação entre os planos no mesmo nível de metal pode acontecer mesmo quando os planos têm exatamente o mesmo valor atuarial (por exemplo, dois planos com diferentes designs de benefícios podem ter um valor atuarial de exatamente 80%). Mas o intervalo de minimus permitido em cada nível de metal - e a expansão do intervalo para 2018 - aumenta ainda mais a variação permitida em um único nível de metal. Para 2018, um plano com um valor atuarial de 56% é um plano de bronze, assim como um plano com um valor atuarial de 65%. Obviamente, esses dois planos terão projetos de benefícios muito diferentes, mas ambos seriam considerados planos de bronze.
> Fontes:
> Academia Americana de Atuários MV / AV Practice Note Grupo de Trabalho > Valor Mínimo e Determinação Atuarial de Valor sob o Ato de Cuidado Acessível . Abril de 2014.
> Departamento de Saúde e Serviços Humanos. Metodologia da Calculadora do Valor Atuarial Final de 2017 . 21 de janeiro de 2016.
> Departamento de Saúde e Serviços Humanos. Proteção ao Paciente e Atitude de Cuidado Acessível, Estabilização do Mercado . Abril de 2017
> Federal Register. Proteção ao Paciente e Lei de Cuidados Acessíveis; HHS Aviso de Benefício e Parâmetros de Pagamento para 2018; Emendas aos Períodos de Inscrição Especial e ao Programa de Plano Operado e Orientado pelo Consumidor. 22 de dezembro de 2016.