Erros na codificação podem custar-lhe dinheiro
Os códigos de seguro são usados pelo seu plano de saúde para tomar decisões sobre quanto pagar ao seu médico e outros profissionais de saúde. Normalmente, você verá esses códigos na sua Explicação de Benefícios e contas médicas.
Uma Explicação de Benefícios (EOB) é um formulário ou documento que pode ser enviado a você por sua companhia de seguros várias semanas ou meses depois que você teve um serviço de saúde que foi pago pela companhia de seguros.
Seu EOB é uma janela para o seu histórico de faturamento médico. Revise cuidadosamente para certificar-se de que você realmente recebeu o serviço que está sendo cobrado, o valor que seu médico recebeu e sua cota estão corretos e que seu diagnóstico e procedimento estão corretamente listados e codificados.
Importância dos Códigos de Seguros
EOBs, formulários de solicitação de seguro e contas médicas de seu médico ou hospital podem ser difíceis de entender devido ao uso de códigos para descrever os serviços executados e seu diagnóstico. Esses códigos costumam ser usados em vez de inglês simples e pode ser útil para você aprender sobre esses códigos, especialmente se tiver um ou mais problemas crônicos de saúde.
Por exemplo, milhões de americanos têm diabetes tipo 2, juntamente com pressão alta e colesterol alto. É provável que esse grupo de pessoas tenha mais serviços de saúde do que o americano médio e, portanto, precisará revisar mais EOBs e contas médicas.
Sistemas de Codificação
Planos de saúde, empresas de faturamento médico e prestadores de serviços de saúde usam três sistemas de codificação diferentes. Esses códigos foram desenvolvidos para garantir que haja uma maneira consistente e confiável para as empresas de seguro de saúde processar reclamações de provedores de saúde e pagar pelos serviços de saúde.
Terminologia processual atual
Os códigos atuais de Terminologia Procedural (CPT) são usados pelos médicos para descrever os serviços que eles fornecem. Seu médico não será pago pelo seu plano de saúde a menos que um código CPT esteja listado no formulário de solicitação.
Códigos CPT são desenvolvidos e atualizados pela American Medical Association (AMA). Infelizmente, a AMA não fornece acesso aberto aos códigos CPT. Os billers médicos que usam os códigos devem comprar livros de codificação ou acesso on-line aos códigos da AMA.
O site da AMA permite pesquisar um código ou o nome de um procedimento. No entanto, a organização limita você a não mais que 5 pesquisas por dia (você precisa criar uma conta e entrar para poder usar o recurso de pesquisa). Além disso, seu médico pode ter uma folha (chamada de formulário de encontro ou "superbill") que lista os CPTs mais comuns e os códigos de diagnóstico usados em seu consultório. O consultório do seu médico pode compartilhar este formulário com você.
Alguns exemplos de códigos CPT são:
- 99201 - consultório ou outra consulta ambulatorial para avaliação e tratamento de um novo paciente
- 93000 - eletrocardiograma
- 36415 - coleta de sangue venoso por punção venosa (extração de sangue)
Sistema de Codificação de Procedimento Comum de Assistência Médica
O Sistema de Codificação de Procedimentos Comuns da Saúde (HCPCS) é o sistema de codificação usado pelo Medicare.
Os códigos HCPCS de nível I são os mesmos que os códigos CPT da American Medical Association.
O Medicare também mantém um conjunto de códigos conhecido como Nível II do HCPCS. Esses códigos são usados para identificar produtos, suprimentos e serviços não incluídos nos códigos CPT, como serviços de ambulância e equipamentos médicos duráveis (cadeiras de rodas e leitos hospitalares), próteses, órteses e suprimentos que são usados fora do consultório do seu médico.
Alguns exemplos de códigos HCPCS de nível II são:
- L4386 - tala ambulante
- E0605 - vaporizador
- E0455 - tenda de oxigênio
Os Centros de Serviços Medicare e Medicaid mantêm um site onde as informações atualizadas do código HCPCS estão disponíveis ao público.
Classificação Internacional de Doenças
O terceiro sistema de codificação é a Classificação Internacional de Doenças, ou códigos ICD. Esses códigos, desenvolvidos pela Organização Mundial da Saúde (OMS), identificam sua condição de saúde ou diagnóstico. Os códigos ICD são usados frequentemente em combinação com os códigos CPT para garantir que sua condição de saúde e os serviços que você recebeu correspondam.
Por exemplo, se o seu diagnóstico for bronquite e o seu médico pedir uma radiografia do tornozelo, é provável que o raio X não seja pago porque não está relacionado com bronquite. No entanto, uma radiografia de tórax é apropriada e seria reembolsada.
Alguns exemplos de códigos ICD-10 são:
- E66.0 - obesidade devido ao excesso de calorias
- F32.0 - depressão leve
- S93.4 - tornozelo torcido
Uma lista completa de códigos de diagnóstico (conhecida como CID-10) está disponível para download no site do CMS, e o ICD10data.com torna bastante simples a busca por vários códigos.
Os EUA fizeram a transição dos códigos da CID-9 para a CID-10 em 2015, mas o resto dos modernos sistemas de saúde implantaram a CID-10 muitos anos antes. Os códigos CPT continuam a ser usados em conjunto com os códigos ICD-10 (ambos aparecem nas alegações médicas), porque os códigos CPT são para faturamento, enquanto os códigos ICD-10 são para documentar diagnósticos.
Erros de codificação
Usar os três sistemas de codificação pode ser oneroso para um médico praticante e uma equipe hospitalar ocupada, e é fácil entender por que os erros de codificação acontecem. Como o seu plano de saúde usa os códigos para tomar decisões sobre quanto pagar ao seu médico e a outros profissionais de saúde, os erros podem lhe custar dinheiro.
Um código errado pode rotulá-lo com uma condição relacionada à saúde que você não tem ( ainda há preocupações de que condições preexistentes poderiam mais uma vez se tornar um obstáculo à obtenção de cobertura de saúde sob os esforços de reforma da saúde pública), causar pagamento excessivo ao seu médico e potencialmente aumentar suas despesas extras , ou seu plano de saúde pode negar sua queixa e não pagar nada. É possível que seu médico, a sala de emergência ou o hospital descodifique os serviços que você recebeu, seja codificando o diagnóstico errado ou os procedimentos incorretos. Até mesmo erros tipográficos simples podem ter consequências significativas.
Por exemplo: Doug M. caiu enquanto jogava. Por causa da dor no tornozelo, ele foi para a sala de emergência local. Depois de fazer uma radiografia do tornozelo, o médico diagnosticou uma torção no tornozelo e mandou Doug para casa para descansar. Várias semanas depois, Doug recebeu uma conta do hospital por mais de US $ 500 pelo raio X do tornozelo. Quando seu EOB chegou, ele notou que seu plano de saúde havia negado a alegação de raio-X.
Doug ligou para o seu plano de saúde. Demorou um pouco para corrigir um erro cometido pelo funcionário da cobrança na sala de emergência. Ela acidentalmente colocou um número errado no código de diagnóstico de Doug, trocando S93.4 (entorse no tornozelo) para S53.4 (cotovelo torcido). O plano de saúde de Doug negou a alegação porque um raio X do tornozelo não é um teste que é realizado quando alguém tem uma lesão no cotovelo.
Existem várias etapas no processo de preenchimento e envio de uma solicitação médica. Ao longo do caminho, os humanos e computadores envolvidos no processo podem cometer erros. Se o seu pedido foi negado, não tenha vergonha de ligar para o consultório do seu médico e o seu plano de saúde.
> Fontes:
> Associação Médica Americana. Encontrar recursos de codificação.
> Bohnett, Charlotte. WebPT. 8 coisas que você precisa saber agora sobre a CID-10. Julho de 2013.
> Centros de Serviços Medicare e Medicaid. Atualização trimestral do HCPCS.
> ICD10data.com. A referência de codificação médica grátis da Web 2018 ICD-10-CM / PCS.