Uma pergunta comum, com uma resposta fácil
A maioria das pessoas está bastante acostumada com a idéia de que uma reivindicação importante em sua apólice de seguro de carro ou política de proprietários de imóveis poderia desencadear um aumento de prêmio (note que isso certamente não é sempre o caso). Então, é um equívoco comum que o mesmo é verdade para o seguro de saúde.
Mas esse não é o caso, e não foi o caso antes mesmo do Affordable Care Act reformar o mercado de seguros de saúde.
Nenhuma flutuação de prêmio com base em reivindicações individuais
Mesmo antes de 2014, quando o seguro de saúde no mercado individual era medicamente subscrito em quase todos os estados, não havia provisão para ajustar o prêmio de um determinado segurado com base em uma reivindicação. Uma vez que a pessoa estava segurada, não havia margem de manobra para ajustar a taxa dessa pessoa independentemente do resto do pool de risco.
Os velhos tempos - subscrição médica
Antes de 2014, havia flexibilidade em todos os estados, exceto cinco, para as seguradoras de saúde estabelecerem taxas iniciais com base no histórico médico do candidato. Assim, um candidato com condições pré-existentes poderia ter recebido um plano, mas com um prêmio maior do que as taxas padrão.
Essa era uma alternativa às exclusões de condições pré-existentes, e os aumentos iniciais de taxas normalmente variavam de 10% a 100%, dependendo da gravidade da condição (e cerca de 13% dos candidatos não conseguiam obter um plano no indivíduo privado). mercado antes de 2014).
Mas uma vez que você estivesse segurado, as reivindicações futuras não resultariam em um aumento de taxa exclusivo para o seu plano. Se o seu plano incluísse um aumento inicial da taxa, isso permaneceria com você (portanto, se o prêmio fosse ajustado para cima em 25% durante o processo de subscrição, ele continuaria a ser 25% superior à taxa padrão nos anos futuros).
Mas, se mais tarde você tivesse uma reivindicação - mesmo que muito grande -, sua alteração de taxa para o ano seguinte seria a mesma que a alteração da taxa para todos os outros com o mesmo plano em sua área geográfica.
O aumento da taxa sempre foi impulsionado por sinistros, mas o total de sinistros é distribuído entre todos os segurados de um determinado grupo, o que normalmente inclui outras pessoas com o mesmo plano na mesma área. Assim, se muitas pessoas no grupo de risco tivessem reivindicações significativas, as taxas de todos poderiam aumentar bastante no próximo ano. Mas eles aumentariam na mesma porcentagem para todos naquele pool de riscos específico, independentemente de terem uma reivindicação grande, uma pequena reivindicação ou nenhuma reivindicação.
As reformas da ACA
De acordo com o Affordable Care Act, não há mais flexibilidade para as seguradoras ajustarem as taxas com base no histórico médico ou no gênero de um candidato (isso é verdade tanto no mercado individual quanto no mercado de pequenos grupos). As tarifas só podem variar com base na idade, área geográfica (ou seja, seu código postal) e uso de tabaco (alguns estados levaram isso um passo adiante e baniram as sobretaxas de tabaco nos planos de saúde ).
Então hoje, um candidato que está no meio de um tratamento contra o câncer pagará o mesmo preço que outro solicitante que é perfeitamente saudável, desde que escolha o mesmo plano, mora na mesma área, tem a mesma idade e tem o mesmo tabaco. status.
E com o passar do tempo, eles continuarão a ter taxas iguais entre si, independentemente de qualquer uma delas apresentar uma queixa à companhia de seguros de saúde. Suas taxas quase certamente subirão com o tempo , mas isso não deve ser confundido com o aumento da taxa desencadeado por uma reivindicação.
À medida que os inscritos envelhecem, suas taxas aumentam. A idade é um dos fatores que as companhias de seguros de saúde ainda podem usar para estabelecer taxas, mas as operadoras não podem cobrar taxas de mais de três vezes mais do que cobram aos mais jovens.
E as taxas gerais para todos no plano normalmente vão de um ano para o outro , com base no total de reclamações apresentadas por todos no plano.
Mas eles subirão a mesma porcentagem para pessoas que fizeram grandes reivindicações, pessoas que fizeram pequenos pedidos e pessoas que não fizeram nenhuma reclamação.
Contanto que seu plano não seja descontinuado, você poderá continuar a renová-lo de um ano para o outro (observe que isso não se aplica a planos de seguro de saúde de curto prazo ), e suas taxas de renovação não serão afetadas por suas reivindicações durante o ano anterior. Em vez disso, sua taxa será alterada pela mesma porcentagem que todas as outras pessoas no pool geográfico do seu plano.
E, do ponto de vista oposto, os aumentos dos prêmios acontecem de um ano para o outro, mesmo que você não faça nenhuma reclamação. Novamente, seus aumentos de taxa são determinados pelo total de sinistros para todo o conjunto de riscos; mesmo que você não tenha tido nenhuma reclamação, outras pessoas o fizeram. E, embora isso possa parecer frustrante nos anos em que você não tem reivindicações, você apreciará o fato de que os aumentos das taxas não são individualizados (com base nas reivindicações) nos anos em que você tem uma reivindicação importante.
Use o seu plano - mas não o use excessivamente
O takeaway aqui é que você não deve ter medo de registrar uma reclamação quando necessário. Você não precisa se preocupar que você vai acabar com um prémio de seguro de saúde superior como resultado.
Mas o seu pedido fará parte do quadro total de sinistros do seu plano de saúde quando as taxas do próximo ano forem estabelecidas, evitando assim a superutilização (ou seja, coisas como ir ao pronto-socorro quando o atendimento de urgência ou um médico de atenção primária forem suficientes) beneficia todos seu pool de risco.