Como decifrar sua explicação dos benefícios
O que é uma explicação dos benefícios?
Uma Explicação de Benefícios (EOB) é um formulário ou documento que pode ser enviado a você por sua companhia de seguros várias semanas ou meses depois que você teve um serviço de saúde que foi pago pela companhia de seguros (ou após uma reivindicação ter sido apresentada, mesmo se custo total foi aplicado ao seu dedutível e considerado sua responsabilidade).
Você deve receber um EOB se tiver um seguro de saúde privado, um plano de saúde do seu empregador ou do Medicare.
Uma dica do Dr. Mike: Se você é membro de uma organização de manutenção de saúde (HMO) que paga ao seu médico por meio de capitação (uma quantia fixa de dinheiro a cada mês para cuidar de você), você pode não receber um EOB porque seu médico é não faturando a companhia de seguros. Este tipo de arranjo não é comum.
O seu EOB fornece informações sobre como um pedido de seguro de um provedor de saúde (como um médico ou hospital) foi pago em seu nome.
Quais informações estão em minha explicação dos benefícios?
Seu EOB tem muitas informações úteis que podem ajudá-lo a acompanhar seus gastos com serviços de saúde e servir como um lembrete dos serviços médicos que você recebeu durante os últimos anos.
Um típico EOB tem as seguintes informações:
- Paciente: O nome da pessoa que recebeu o serviço. Isso pode ser você ou um dos seus dependentes.
- Número de identificação do segurado: O número de identificação atribuído a você pela sua companhia de seguros. Isso deve coincidir com o número do seu cartão de seguro.
- Número da Reivindicação: O número que identifica ou refere-se à reivindicação que você ou seu provedor de serviços de saúde enviaram à companhia de seguros. Juntamente com o seu número de identificação do seguro, você precisará desse número de reivindicação se tiver alguma dúvida sobre seu plano de saúde.
- Provedor: O nome do provedor que executou os serviços para você ou seu dependente. Pode ser o nome de um médico, um laboratório, um hospital ou outros profissionais de saúde.
- Tipo de serviço: um código e uma breve descrição do serviço relacionado à saúde que você recebeu do provedor.
- Data de serviço: as datas de início e término do serviço relacionado à saúde que você recebeu do provedor. Se a solicitação for para uma visita médica, as datas de início e término serão as mesmas.
- Cobrança (também conhecida como Cobrança Faturada): O valor que seu provedor cobrou da sua companhia de seguros pelo serviço.
- Montante não coberto: A quantia de dinheiro que sua companhia de seguros não pagou ao seu provedor. Junto a este montante, poderá ver um código que indica o motivo pelo qual o médico não recebeu uma determinada quantia. Uma descrição desses códigos é geralmente encontrada na parte inferior do EOB, na parte de trás do seu EOB ou em uma nota anexada ao seu EOB. As seguradoras geralmente negociam as taxas de pagamento com os médicos, de modo que o valor que acaba sendo pago (incluindo as parcelas pagas pela seguradora e pelo paciente) é tipicamente menor do que o valor cobrado pelo provedor. A diferença é indicada de alguma forma no EOB, seja com um valor não coberto ou com um valor total coberto menor do que o cobrado.
- Custo Total do Paciente: A quantidade de dinheiro que você deve como sua parte da conta. Esse valor depende dos requisitos do próprio plano de saúde, como dedução anual, co-pagamentos e cosseguro. Além disso, você pode ter recebido um serviço que não é coberto pelo seu plano de saúde, caso em que você é responsável pelo pagamento do valor total.
Informações adicionais podem incluir o valor do pagamento realmente feito ao seu provedor e quanto do seu limite anual dedutível e out-of-pocket foram atendidos.
Dependendo do EOB da sua companhia de seguros, a ordem das informações pode ser diferente.
Um exemplo de um EOB:
Frank F.
é um homem de 67 anos com diabetes tipo 2 e pressão alta. Ele está inscrito em um Plano de Vantagem do Medicare e consulta seu médico a cada três meses para um acompanhamento de seu diabetes. Seis semanas após sua última visita, Frank recebeu um EOB com as seguintes informações:
- Paciente: Frank F.
- Número de identificação do segurado: 82921-804042125-00 - Frank's Medicare Advantage Advantage Número de identificação
- Número da Reivindicação: 64611989 - o número atribuído a esta reivindicação pelo Plano de Benefícios do Medicare de Frank
- Provedor: David T. MD - o nome do médico de cuidados primários de Frank
- Tipo de Serviço: Visita ao Gabinete de Acompanhamento
- Data de Atendimento: 21/11/09 - o dia que Frank teve em visita ao consultório com o Dr. David T.
- Cobrança: US $ 135,00 - a quantia que o Dr. David T. faturou ao Medicare Advantage Plan de Frank
- Valor não coberto: $ 70,00 - a quantia da conta do Dr. David T que o plano de Frank não pagará. O código ao lado disso foi 264, que foi descrito na parte de trás do Frank's EOB como "Over What Medicare Allows"
- Custo Total do Paciente: US $ 15,00 - copagamento da visita ao escritório de Frank
- Montante pago ao provedor: US $ 50,00 - a quantia de dinheiro que o Plano de Vantagem da Medicare de Frank enviou ao Dr. David T.
Alguma matemática: O Dr. David T. tem direito a US $ 65 (sua taxa de US $ 135 menos a quantia não coberta de US $ 70,00 = US $ 65,00). Ele recebe US $ 15,00 de Frank e US $ 50,00 do Medicare.
Por que sua explicação dos benefícios é importante?
Os consultórios médicos, hospitais e empresas de faturamento médico às vezes cometem erros de faturamento. Tais erros podem ter consequências financeiras irritantes e potencialmente graves a longo prazo.
Seu EOB é uma janela para o seu histórico de faturamento médico. Revise cuidadosamente para certificar-se de que você realmente recebeu o serviço que está sendo cobrado, o valor que seu médico recebeu e sua cota estão corretos e que seu diagnóstico e procedimento estão corretamente listados e codificados.
Para saber mais sobre por que seu EOB é importante e como encontrar e evitar erros de EOB, leia:
Para saber mais sobre como médicos, hospitais e companhias de seguros usam códigos em EOBs e formulários de solicitação, leia:
Uma dica do Dr. Mike: Seu EOB deve ter um número de telefone do atendimento ao cliente. Não hesite em ligar para esse número se tiver dúvidas ou preocupações sobre as informações no EOB.