Cobertura e opções do Medicare HMO e PPO
Um Plano de Vantagem do Medicare é oferecido por companhias de seguro de saúde privadas que são aprovadas pelo Medicare e têm um contrato para lhe fornecer benefícios do Medicare.
O que um plano de vantagem do Medicare cobre?
Se você se inscrever em um Plano de Benefícios do Medicare, o plano deve fornecer todos os seus benefícios da Parte A (Seguro Hospitalar) e Parte B (Seguro Médico), incluindo atendimento emergencial e urgente.
O único grande benefício não coberto por estes planos é o cuidado paliativo - este benefício é coberto pelo Medicare Original, mesmo se você escolher um Plano de Vantagem do Medicare.
Muitos planos de benefícios do Medicare oferecem cobertura extra, como exames de visão, audição, odontologia e exames gerais e outros programas de saúde e bem-estar. A maioria dos planos de benefícios inclui cobertura de medicamentos sujeitos a receita médica do Medicare ( Medicare Parte D ).
A maioria dos planos de benefícios do Medicare são planos de cuidados gerenciados , geralmente uma organização de manutenção de saúde (HMO) ou uma organização de fornecedores preferencial (PPO). Esses planos podem exigir que você escolha um médico de cuidados primários (PCP), obtenha uma indicação de seu PCP para consultar um especialista e use apenas médicos, hospitais e outras instalações e serviços médicos que façam parte da rede de provedores desse plano de saúde .
Algumas empresas de seguro de saúde privadas oferecem um Plano de Vantagem do Medicare conhecido como Plano de Taxa-para-Serviço Privado (PFFS) que pode permitir que você consulte qualquer médico ou use qualquer hospital aprovado pelo Medicare.
No entanto, ao contrário do Original Medicare, você pode ter um copagamento para consultas médicas e nem todos os provedores podem estar dispostos a tratá-lo. No entanto, em um plano de PFFS, você não precisa escolher um PCP e não precisa de uma referência para consultar um especialista.
O que custa um plano de vantagem do Medicare?
Todos os meses, o Medicare paga ao seu plano de vantagens uma quantia fixa de dinheiro para fornecer os seus cuidados.
O plano de vantagens é então responsável pelo pagamento do seu médico, hospital e outros prestadores de cuidados.
Embora o seu plano de vantagens deva seguir as regras do Medicare, pode cobrar-lhe um prémio e despesas adicionais adicionais, como um co - pagamento para uma consulta médica, cosseguro para equipamento médico duradouro (como uma cadeira de rodas) e uma dedução anual para medicamentos prescritos.
Você também é responsável pelo seu prêmio mensal do Medicare Parte B, que é retirado da sua verificação de segurança social.
Por exemplo: George C. vive em Massachusetts e tem um Plano de Vantagem do Medicare através do Fallon Community Health, um dos planos de saúde com maior classificação no país. Ele tem um plano de HMO com cobertura de drogas. Seu custo mensal premium para o plano é de US $ 208,40 (o prêmio Medicare Parte B de US $ 96,40 mais US $ 112 cobrados pela Fallon). Além disso, suas despesas extras incluem uma multa de US $ 15 para cada visita do PCP, US $ 20 para cada consulta especializada, co-seguro de 10% para equipamentos médicos duráveis e uma dedução anual de US $ 310 para medicamentos prescritos.
Como faço para participar de um plano de benefícios do Medicare?
Geralmente, você pode participar de um Plano de Vantagem do Medicare se tiver o Medicare Parte A e Parte B e viver em uma área onde exista um plano de vantagens que aceite novos membros.
Alguns planos cobrem apenas alguns condados dentro de um estado e você deve viver em um desses municípios onde o plano é oferecido.
Alguns Planos de Vantagem do Medicare realizam seminários locais para apresentar seus planos e você pode obter e preencher um formulário em papel no momento. Você também pode se inscrever ligando para o plano, visitando o site do plano ou em www.medicare.gov. O site do Medicare também permite que você compare planos em sua área. Você também pode participar ligando para o Medicare no número 800-633-4227.
Se você estiver mudando para um plano de vantagens diferente, tudo o que você precisa fazer é aderir ao novo plano e será automaticamente desinscrito do seu plano antigo.
Você não terá nenhum lapso na sua cobertura.
O Medicare limita quando você pode participar, trocar ou abandonar um Plano de Vantagem do Medicare. Você pode participar de um plano quando for elegível pela primeira vez para o Medicare. Isso é a qualquer momento, começando três meses antes do mês em que você completa 65 anos e termina três meses após o mês em que completou 65 anos.
Por exemplo, se você fizer 65 anos no dia 28 de abril, seu período de elegibilidade começa em 1º de janeiro e termina em 30 de julho.
Se você estiver incapacitado e tiver Seguro de Incapacidade de Previdência Social, poderá aderir a um plano de vantagens três meses antes a três meses após o seu 25º mês de deficiência.
Você também pode alternar ou reduzir sua vantagem durante um período de inscrição entre 15 de novembro e 31 de dezembro de cada ano.
Para mais detalhes sobre a inscrição no Plano Medicare Advantage, visite o site do Medicare.
O que mais eu preciso saber sobre um plano de vantagem do Medicare?
É importante que você entenda as diferenças entre os planos Original Medicare e Medicare Advantage . Algumas coisas para lembrar sobre os planos de vantagem são:
- Você deve seguir as regras! Por exemplo, se você estiver em um plano de vantagem HMO, deverá escolher um PCP e usar apenas os serviços de rede.
- Você pode participar de um plano de vantagens mesmo se tiver uma ou mais condições pré-existentes . Não há período de espera.
- Se o seu plano de vantagens decidir deixar de participar no Medicare, pode aderir a outro plano ou regressar ao Medicare Original.
- Se o seu plano de vantagens não incluir cobertura de medicamentos sujeitos a receita médica, pode aderir a um plano do Medicare Parte D no seu estado. No entanto, de acordo com o Medicare: “Se você estiver em um Plano de Benefícios Medicare que inclua cobertura de medicamentos controlados e aderir a um Plano de Medicamentos de Prescrição Medicare, você será retirado do Plano de Benefícios Medicare e devolvido à Medicare Original.”
- Desde que você esteja inscrito em um Plano de Benefícios do Medicare, você não precisa comprar uma apólice de Seguro de Medicamento Suplementar (Medigap). Na verdade, é ilegal alguém lhe vender uma política Medigap se você estiver em um plano de vantagens. Os benefícios oferecidos por uma política da Medigap são cobertos pelo seu plano de vantagens e o suplemento não paga as franquias, co-pagamentos ou cosseguro do seu plano.
Planos de Vantagem do Medicare e Reforma da Saúde
Os planos Medicare Advantage custam mais ao governo federal do que o Medicare tradicional. A partir de 2012, o Medicare começará a diminuir os subsídios para esses planos.
Se você está inscrito em um plano de Medicare Advantage, você pode ter que pagar um prêmio maior ou lidar com benefícios reduzidos. No entanto, esses planos não podem reduzir nenhum dos benefícios que você normalmente receberia do Medicare tradicional.