Erros em seu EOB podem causar problemas para seu seguro
Uma Explicação de Benefícios (EOB) é um formulário ou documento que pode ser enviado a você por sua companhia de seguros vários meses depois que você teve um serviço de assistência médica que foi pago pela companhia de seguros.
Seu EOB é uma janela para o seu histórico de faturamento médico. Revise cuidadosamente para certificar-se de que você realmente recebeu o serviço que está sendo cobrado, o valor que seu médico recebeu e sua cota estão corretos e que seu diagnóstico e procedimento estão corretamente listados e codificados .
Muitos consultórios médicos, hospitais e empresas de faturamento médico fazem erros de faturamento . Tais erros podem ter consequências financeiras irritantes e potencialmente graves a longo prazo. Um EOB também pode ser uma pista para fraudes de faturamento médico. Sua companhia de seguros pode estar pagando por serviços cobrados em seu nome que você não recebeu.
Exemplos de erros no seu EOB
Cobrança Dupla
Mary J. visitou seu médico de cuidados primários (PCP) e teve uma radiografia de tórax por causa de uma tosse crônica. Seu PCP enviou o raio X a um radiologista para ser lido. No mês seguinte, Mary recebeu seu EOB e uma conta do radiologista. Quando ela olhou para o EOB, ela notou que tanto o seu PCP quanto o radiologista cobraram da companhia de seguros para ler o raio-X. A companhia de seguros rejeitou a reivindicação do radiologista.
Mary corretamente não pagou o radiologista. Ela ligou para sua companhia de seguros para resolver o problema. Este erro foi cometido pela empresa de cobrança do seu PCP.
Calculando erroneamente seu valor de co-seguro
Robert M. fez uma cirurgia ambulatorial na mão. Ele está em um PPO e paga um co - seguro de 20% para procedimentos ambulatoriais. Após a cirurgia, ele recebeu uma fatura da empresa de faturamento do cirurgião por US $ 1.000, 20% da conta de US $ 5.000 do cirurgião. No entanto, quando Robert recebeu seu EOB, ele observou que, embora o cirurgião tenha faturado US $ 5.000, ele recebeu apenas US $ 3.000 do plano de saúde de Robert.
Robert fez as contas e calculou que deveria pagar 20% de $ 3000, não 20% de $ 5000. Seu plano de saúde confirmou que estava correto e Robert conseguiu pagar US $ 600 em vez de US $ 1.000.
Diagnóstico ou procedimento errado
Betsy D. foi ao seu PCP para uma dor de garganta. Quando ela recebeu seu EOB, ela notou que, em vez de cobrar por uma cultura de garganta, o consultório de seu médico tinha, erroneamente, anunciado um exame de sangue para diabetes. O programa de computador usado pela empresa de cobrança de seu médico automaticamente cancela o diagnóstico de diabetes, o que Betsy não possui.
Embora não houvesse nenhum erro financeiro, Betsy sabiamente ligou para seu plano de saúde e consultório médico para corrigir o erro de diagnóstico. No futuro, se ela quisesse comprar um seguro de saúde, ela poderia ser negada por ter sido diagnosticada com diabetes. Ou, se não negado, um novo plano de saúde poderia impor um período de espera pré-existente.
Fraude de Seguros e Roubo de Identidade Médica
Além de ter pressão alta bem controlada, Jerry R. está em excelente estado de saúde e gosta de jogar golfe em sua comunidade de aposentados na Flórida. Ele está matriculado em Medicare regular e visita seu médico duas a três vezes por ano. Jerry recebeu um EOB indicando que ele tinha recebido uma cadeira de rodas, uma cama de hospital para uso doméstico e uma máquina portátil para ajudá-lo a respirar.
Jerry ligou para o consultório de seu médico para confirmar que seu médico não tinha calculado erroneamente outro paciente. A enfermeira em seu consultório médico disse a Jerry que era mais provável que houvesse fraude no Medicare e ela deu a ele um número de alerta de fraude para ligar. Jerry compartilhou sua papelada com o escritório local da Medicare.
Mudando os planos de saúde
Martha S. mudou recentemente de emprego e teve que mudar os planos de saúde. Uma semana depois de trocar, ela fez uma consulta médica para acompanhar seu colesterol alto. Junto com sua visita ao consultório, Martha também fez alguns exames de sangue. Ela ficou surpresa quando recebeu um EOB indicando que as solicitações do médico e do laboratório por seus serviços foram negadas.
Martha notou que o EOB não era de seu novo plano de saúde.
Martha ligou para o consultório de seu médico e descobriu que o escritório de faturamento não havia atualizado suas informações e havia anunciado seu plano de saúde anterior.
Olhe sobre cada EOB e Medical Bill
Primeiro, certifique-se de receber um EOB após cada visita ao seu médico ou outro profissional de saúde. Toda vez que um provedor envia uma reclamação em seu nome, sua companhia de seguros deve lhe enviar um EOB. Ligue para o seu plano de saúde se você não receber um EOB dentro de seis a oito semanas de um serviço relacionado à saúde.
Quando você receber o seu EOB:
Verifique se as datas e os serviços recebidos estão corretos. Se você encontrar um erro ou não tiver certeza sobre um código, ligue para o consultório do seu médico e peça ao funcionário da cobrança que explique coisas que você não entende.
Cuidado com possíveis fraudes no faturamento ou roubo de identidade médica. Se você não recebeu os serviços ou equipamentos listados no EOB, entre em contato com o seu plano de saúde.
Leia as observações ou descrições de código na parte inferior ou na parte de trás do seu EOB. Essas observações explicarão por que seu plano de saúde não está pagando por um determinado serviço ou procedimento ou pagando menos. Algumas observações comuns são:
- provedor fora da rede - você usou um provedor que não está na rede do seu plano de saúde e o serviço pode não estar coberto ou pode estar sujeito a um serviço de co-seguro.
- serviço não é um benefício coberto - seu seguro não cobre este serviço, como um procedimento cosmético
- o serviço não é medicamente necessário - o seu médico não documentou que um serviço ou procedimento foi necessário para a sua saúde ou bem-estar
- código inválido - indica que seu provedor de serviços de saúde cometeu um erro de codificação, seja no seu diagnóstico ou em um procedimento
Existem várias etapas no processo de preenchimento e envio de uma solicitação médica. Ao longo do caminho, os humanos e computadores envolvidos no processo podem cometer erros. Se o seu pedido foi negado, não tenha vergonha de ligar para o consultório do seu médico e o seu plano de saúde.