CBO diz que 23 milhões de pessoas perderiam a cobertura sob o AHCA. Quem são eles?
Em janeiro de 2017, o Congresso aprovou uma resolução orçamentária instruindo os comitês do Congresso a redigir a legislação de reconciliação para revogar os aspectos relacionados ao gasto do Affordable Care Act (ACA, também conhecido como Obamacare). Esse processo culminou em 6 de março, quando dois comitês da Câmara (formas e meios, e energia e comércio) revelaram uma legislação que é coletivamente intitulada American Health Care Act (AHCA).
O projeto de lei foi formalmente apresentado na Câmara em 20 de março.
Depois de uma viagem difícil pelo processo legislativo, o AHCA passou pela Câmara em 4 de maio, com uma votação de 217 a 213. Ele precisou de 216 para passar, então foi uma vitória muito estreita. Os democratas estavam unidos em sua oposição ao projeto, e 20 representantes republicanos se juntaram a eles para votar contra a medida.
O AHCA é uma legislação mais curta e muito menos complexa do que a ACA, mas isso é porque é uma lei de reconciliação que só pode abordar as coisas que afetam diretamente o orçamento federal. As contas de reconciliação são à prova de obstrução, para que possam passar no Senado com uma maioria simples, em vez de precisar de 60 votos. Mas eles são muito mais limitados em escopo do que a legislação que está sujeita a obstrução.
A Fundação da Família Kaiser tem um excelente resumo do AHCA, juntamente com uma ferramenta que permite comparar o AHCA com o ACA, e com outra legislação recentemente introduzida .
Escritório Orçamentário do Congresso Escores do Projeto de Lei
Em 13 de março, o Escritório de Orçamento do Congresso (CBO) divulgou sua análise inicial do AHCA, estimando que a promulgação da lei aumentaria o número de pessoas não seguradas nos EUA em 24 milhões na próxima década.
O CBO é um escritório não partidário encarregado de classificar a matemática que acompanha as leis.
Os legisladores republicanos trabalharam para desacreditar a CBO nos dias que se seguiram à introdução da AHCA, mas sem a contribuição da CBO, realmente não há como estimar legitimamente o impacto numérico de uma lei, já que as estimativas dos legisladores e seus funcionários provavelmente seriam tingidas por políticos. viés.
No momento em que a pontuação da CBO ficou disponível, a AHCA já havia passado pelo Comitê de Maneiras e Meios da Câmara e pelo Comitê de Energia e Comércio da Câmara; ambas as comissões haviam aprovado a lei sem qualquer informação da CBO. A audiência do Comitê de Orçamento da Câmara sobre o AHCA ocorreu dois dias depois da publicação do relatório do CBO, de modo que a questão de quantas pessoas perderiam a cobertura era parte da discussão naquele comitê.
Em 23 de março, o CBO marcou novamente o AHCA para refletir uma emenda que havia sido adicionada, mas três emendas adicionais foram adicionadas em abril e maio (estas são descritas abaixo com mais detalhes). Por causa do rápido empurrão para chegar a uma votação, a Câmara não esperou que o CBO marcasse o projeto final antes de votar nele.
Em última análise, a pontuação da CBO na versão final da AHCA na Câmara foi publicada em 24 de maio, quase três semanas depois que a Câmara aprovou a legislação. As duas pontuações anteriores haviam projetado que o número de americanos sem seguro aumentaria em 24 milhões de pessoas na próxima década.
Depois de incorporar as três emendas que foram acrescentadas em abril e maio, o CBO projetou que o número de americanos sem seguro aumentaria em 23 milhões de pessoas na próxima década.
Assim, as emendas que foram adicionadas em abril e maio mudaram a projeção geral em 1 milhão de pessoas (23 milhões a menos de pessoas com seguro até 2026, contra 24 milhões). Isto é devido a uma projeção de que mais 4 milhões de pessoas terão cobertura patrocinada pelo empregador até 2026 sob a versão mais recente do AHCA (em oposição à versão anterior do projeto), mas que 3 milhões a menos de pessoas terão cobertura individual de mercado.
A CBO projeta que mais pessoas terão cobertura patrocinada pelo empregador sob a versão mais recente da AHCA especificamente porque esperam que as opções de cobertura no mercado individual diminuam em qualidade nos estados que buscam a proteção da AHCA (Emenda MacArthur) das proteções do consumidor da ACA . Como resultado, eles acreditam que mais empregadores oferecerão cobertura de grupo a seus funcionários, já que as opções dos funcionários no mercado não-grupo serão de baixa qualidade (em estados que buscam isenção, por exemplo, a cobertura de maternidade pode não ser mais uma norma beneficiam-se de planos de mercado individuais, e os projetos da CBO indicam que uma maternidade pode custar mais de US $ 1.000 / mês).
23 milhões perdendo cobertura: quem e por quê?
A análise final do CBO do AHCA tem 41 páginas e analisa uma variedade de assuntos, incluindo o impacto que o projeto teria sobre os prêmios do seguro de saúde, a estabilidade do mercado e o orçamento federal. Mas vamos nos concentrar na projeção de que 23 milhões de pessoas perderiam a cobertura na próxima década. Quem são essas pessoas e por que perderiam cobertura?
Especialistas em política de saúde afirmaram repetidamente que milhões de pessoas perderiam a cobertura sob o AHCA, e que as alterações adicionadas para obter apoio na Câmara não melhorariam o impacto geral do projeto. Em resposta, o presidente da Câmara, Paul Ryan (R, Wisconsin) disse que, naturalmente, menos pessoas teriam cobertura quando não houvesse mais um mandato do governo exigindo que as pessoas tivessem cobertura. Quando pressionado em termos de quantas pessoas não seguradas haveria sob o AHCA, Ryan explicou que "cabe ao povo", indicando que as perdas de cobertura seriam voluntárias (ou seja, as pessoas optariam por ir sem cobertura uma vez que o mandato individual é eliminado).
Isto é certamente verdade para algumas pessoas. Mas muitas perdas de cobertura sob o AHCA aconteceriam quando o seguro se tornasse inacessível.
Aqui está uma análise aproximada de quem está projetado para ficar sem seguro e por quê:
Em 2017, 4 milhões de pessoas devido à eliminação da pena de mandato individual
A AHCA eliminaria a penalidade de mandato individual, retroativa ao início de 2016. Como resultado, a CBO projeta que 1 milhão de pessoas (todas com cobertura no mercado individual, incluindo as bolsas) diminuiriam sua cobertura de 2017 no meio do ano, se e quando a legislação é promulgada.
Em 2018, 14 Milhões Devido a Prêmios Mais Elevados e Eliminação de Penalidades
Em 2018, o aumento no número de pessoas não seguradas (em relação à continuação do ACA) cresceria para 14 milhões e, em 2012, aumentaria para 19 milhões. O CBO observa que a maioria desses indivíduos perderia a cobertura porque não haveria nenhum mandato exigindo que eles o tivessem, mas em muitos casos, sua mudança "voluntária" para não ter seguro ocorreria devido a aumentos nos prêmios.
Isso seria particularmente verdadeiro em 2020 e além, quando os créditos tributários da AHCA substituiriam os créditos fiscais da ACA (os créditos tributários da AHCA serão menores para a maioria dos indivíduos, particularmente para os inscritos de baixa renda que são os menos capazes de suportar o impacto aumento líquido de prêmios).
A CBO prevê que em estados que buscam renúncias para permitir que os planos sejam vendidos sem cobrir todos os benefícios essenciais à saúde da ACA, e para permitir que as seguradoras individuais do mercado baseiem os prêmios na história médica quando os candidatos têm uma lacuna na cobertura, os prêmios podem se tornar inacessíveis para pessoas com condições pré-existentes e uma lacuna na cobertura.
Em 2021, 21 milhões de pessoas: o congelamento de expansão do Medicaid desempenha um grande papel
A partir de 2021, o número de pessoas que perderam o Medicaid supera a redução do número de pessoas com cobertura individual de mercado. A partir desse ponto, a redução no número de pessoas com Medicaid é de longe o maior componente da queda geral no número de pessoas com cobertura de saúde.
Isso porque o AHCA congela a expansão do Medicaid da ACA a partir de 2020. A partir daí, as matrículas expandidas do Medicaid cessariam, o que significa que adultos sem filhos com renda de até 138% do nível de pobreza não poderiam mais se inscrever no Medicaid. o governo federal.
As pessoas que já estão matriculadas no Medicaid expandido naquele ponto permaneceriam cobertas, mas se sua renda aumentasse acima de 138% do nível de pobreza, provocando uma perda de elegibilidade para o Medicaid, elas não poderiam se reinscrever no Medicaid mais tarde, mesmo que sua renda diminuísse novamente.
Sob as regras atuais da ACA, as pessoas que são elegíveis para o Medicaid podem se inscrever a qualquer momento, e há uma quantidade significativa de "agitação" na população em expansão do Medicaid. Por exemplo, um trabalhador sazonal que tenha renda que flutua significativamente durante o ano pode ser elegível ao Medicaid para uma parte do ano. Esse tipo de mudança do Medicaid expandido para a cobertura de mercado patrocinada pelo empregador ou individual não seria mais permitido sob o AHCA a partir de 2020.
Ao longo do tempo, a redução no número de pessoas com cobertura patrocinada pelo empregador também aumentaria, devido a pessoas optarem por não se inscrever (porque não haveria uma penalidade de mandato individual) e também devido ao fato de os empregadores optarem por não oferecer cobertura (porque não haveria uma penalidade de mandato do empregador). A maioria dos empregadores provavelmente continuaria a oferecer cobertura, no entanto, como isso é uma boa maneira de atrair e reter uma força de trabalho de alta qualidade. E a pontuação de maio do CBO indica uma queda de apenas 3 milhões de pessoas cobertas por planos patrocinados pelo empregador a partir de 2026 - em oposição a uma queda de 7 milhões que havia sido projetada em sua análise anterior do projeto de lei.
Em 2025, 23 milhões, permanecendo nesse nível até 2026
A CBO projeta que, até 2025, haverá mais 23 milhões de pessoas sem seguro nos EUA do que se a ACA permanecesse no local. Este permanece o caso até 2026, que é o ponto final da projeção atual.
Além dos fatores discutidos acima, o AHCA também converteria o financiamento federal do Medicaid em um subsídio per capita ou em uma subvenção por bloco, a partir de 2020. Isso está em contraste com a atual correspondência federal aberta oferecida hoje. O resultado seria uma economia de custos para o governo federal, mas menos dinheiro do Medicaid para os estados com o passar do tempo. Para compensar, os estados teriam a opção de gastar mais do seu próprio dinheiro com o Medicaid, mas muitos seriam forçados a limitar a elegibilidade para reduzir os custos.
AHCA falhou inicialmente, mas foi revivido e passado pela Câmara
Todos os legisladores democratas têm se oposto à AHCA desde o início, e numerosos legisladores republicanos também expressaram preocupações sobre a legislação. Isso inclui republicanos moderados que estão preocupados com as mudanças do Medicaid deixando seus eleitores sem acesso a uma cobertura acessível, e também inclui republicanos de extrema direita, incluindo o Partido da Liberdade da Câmara, que prefere um projeto de lei que elimine totalmente o ACA.
Durante a audiência do Comitê de Orçamento da Câmara para o AHCA, que aconteceu após a publicação da pontuação do CBO, o Representante Tom McClintock (R, Califórnia) observou que mudanças precisavam ser feitas nos créditos fiscais do AHCA para manter a cobertura acessível para os inscritos de renda mais baixa. (atualmente, a lei exige créditos de impostos fixos para pessoas com renda de até US $ 75.000, o que significa que uma pessoa que ganha US $ 20.000 receberia a mesma assistência que uma pessoa que ganha US $ 70.000).
E em 19 de março, o orador Ryan disse que os créditos fiscais da AHCA precisavam ser ajustados para tornar a cobertura mais acessível para as pessoas na faixa dos 50 e 60 anos. A AHCA já exige maiores créditos fiscais para inscritos mais velhos, mas a lei também permite que as seguradoras cobrem cinco vezes mais inscritos mais velhos do que os inscritos mais jovens (em oposição à proporção atual de 3: 1) e os créditos fiscais atualmente propostos não seriam o suficiente para manter a cobertura acessível para pessoas de 50 e 60 anos com renda baixa e média.
A Emenda do Gerente, que foi adicionada à AHCA em 20 de março, foi um esforço para conseguir mais parlamentares, e outras mudanças foram feitas no último minuto antes de uma votação que foi inicialmente marcada para 23 de março e depois adiada até 24 de março. Não foi o suficiente, no entanto, e depois de quatro horas de debate no plenário da Câmara em 24 de março, a lei foi retirada minutos antes da votação.
Logo depois, o orador Ryan deu uma conferência de imprensa durante a qual ele disse que a ACA permaneceria em vigor no futuro previsível, e que os legisladores republicanos passariam para outros itens em sua agenda.
Esse sentimento foi de curta duração, no entanto, e na primeira semana de abril, a legislação estava de volta à mesa e em negociação. Mas havia um impasse significativo entre a Casa da Liberdade e os Republicanos moderados.
O Freedom Caucus quer permitir que os estados eliminem os requisitos essenciais de benefícios de saúde da ACA e permitir que as seguradoras cobrem os inscritos mais do que os inscritos saudáveis (isso era comum antes da ACA, mas a ACA proibiu essa prática, permitindo que as taxas variem apenas com base na idade , código postal e uso de tabaco). Os republicanos moderados, por outro lado, temem que permitir que as seguradoras cobrem mais por candidatos doentes eliminaria essencialmente as proteções da ACA para pessoas com condições pré-existentes, que é uma das provisões mais populares da ACA.
Três alterações que foram incluídas na terceira pontuação da CBO
Em 6 de abril, os Republicanos da Câmara introduziram uma emenda à AHCA (explicada com mais detalhes aqui). A emenda iria apropriar US $ 15 bilhões em financiamento federal em nove anos (2018 a 2026) para um "programa de compartilhamento de risco invisível". A emenda tem apenas quatro páginas e deixa a maior parte dos detalhes até os regulamentos do CMS que seriam promulgados em uma data posterior.
Mas, essencialmente, o governo federal teria que fazer pedidos de muito alto custo em um esforço para reduzir os prêmios totais. As pessoas com reclamações de alto custo permaneceriam cobertas pelos mesmos planos de seguro que todos os outros (em vez de serem relegados a grupos separados de alto risco), mas o governo federal estaria tirando um pouco da pressão das seguradoras quando os membros precisassem de extensa tratamento. Daí a parte "invisível", pois os membros não veriam diferenças em termos de cobertura ou de como suas reivindicações são processadas.
Mais tarde, em abril, a Emenda MacArthur foi introduzida em um esforço para ganhar votos da Casa Freedom Caucus. Essa tática funcionou, e o Freedom Caucus apoiou a AHCA depois que a Emenda MacArther foi acrescentada. A Emenda dá aos estados a opção de renunciar a algumas das proteções dos consumidores da ACA. Nos estados que buscam uma renúncia,
- Pessoas com condições pré-existentes que compram cobertura no mercado individual poderiam receber prêmios mais altos com base em condições pré-existentes se tivessem uma lacuna na cobertura de pelo menos 63 dias nos 12 meses anteriores à inscrição.
- Os benefícios essenciais à saúde da ACA poderiam ser redefinidos, resultando em uma cobertura menos robusta oferecida a indivíduos e pequenos grupos dentro do estado. Uma vez que a proibição da ACA dos benefícios máximos vitalícios e anuais, bem como as limitações dos custos diretos, aplicam-se apenas aos benefícios essenciais para a saúde, uma definição menos robusta dos benefícios essenciais para a saúde enfraqueceria essencialmente as proteções de cobertura da ACA para os grandes empregadores mercado de grupo também.
- O AHCA permite que os inscritos mais velhos sejam cobrados até cinco vezes mais do que os inscritos mais jovens no mercado individual e de pequenos grupos. A Emenda MacArthur ao AHCA permite que os estados estabeleçam uma proporção acima desse nível (para perspectiva, a ACA limita a 3: 1). Quanto maior a proporção, mais os inscritos mais antigos serão cobrados, e os inscritos menos jovens serão cobrados.
Outra alteração, a Emenda Upton , foi acrescentada ao AHCA em 3 de maio, na noite anterior à votação na Câmara. A Emenda Upton foi uma resposta às preocupações de que a Emenda MacArthur traria proteções para pessoas com condições pré-existentes.
Fornece US $ 8 bilhões em cinco anos para que os estados de isenção usem para compensar os custos mais altos que seriam suportados por pessoas com condições pré-existentes que experimentam uma lacuna na cobertura e precisam adquirir um plano no mercado individual. Isso apaziguou republicanos moderados o suficiente para a AHCA passar na Câmara, mas há preocupações contínuas de que a quantia de dinheiro seja baixa demais para fornecer proteções adequadas para pessoas com condições pré-existentes (o CBO confirmou em sua análise de maio que US $ 8 bilhões financiamento insuficiente).
A CBO ainda não havia terminado de marcar as três novas alterações no momento em que a Câmara votou na AHCA. Isto não foi surpreendente, dado que a alteração de Upton foi adicionada apenas algumas horas antes da votação. Mas a expectativa era de que a AHCA emendada ainda resultaria em um aumento dramático na taxa não segurada, a partir de sua atual baixa de todos os tempos.
Com certeza, o CBO projeta que a versão alterada do AHCA resultará em 51 milhões de pessoas não seguradas até 2026, contra 28 milhões se continuarmos com o ACA.
> Fontes:
> Escritório do Orçamento do Congresso, Lei Americana de Assistência Médica, 13 de março de 2017.
> Escritório de Orçamento do Congresso, Lei Americana de Assistência Médica com Alteração do Gerente , 23 de março de 2017.
> Escritório de Orçamento do Congresso, HR1628, Lei de Assistência Médica Americana, estimativa de custo , 24 de março de 2017.
> C-Span, Comitê de Orçamento Marcação da Lei de Substituição da Lei de Atendimento a Clientes Acessíveis, Parte 2, 16 de março de 2017.
> House GOP, The American Health Care Act (inclui o texto para download da conta).
> Alteração do gerente da House.gov ao American Health Care Act, alterações de política , 20 de março de 2017.
> Alteração do gerente da House.gov ao American Health Care Act, alterações técnicas , 20 de março de 2017.