O seguro de mudança AHCA ou BCRA oferecido pelos empregadores?
Embora o debate sobre a reforma dos serviços de saúde seja frequentemente focado no mercado de seguros individual (ou seja, para pessoas que não recebem cobertura de um empregador) e Medicaid, a legislação em consideração resultaria em algumas mudanças importantes no seguro que os empregadores oferecem. seus trabalhadores.
O Affordable Care Act (ACA) está em vigor desde 2010, e os legisladores republicanos têm trabalhado para revogá-lo desde que foi promulgado.
A caneta de veto do presidente Obama manteve a lei intacta até 2017, mas uma vez que o presidente Trump assumiu o cargo, havia um caminho para os republicanos avançarem com seus esforços de revogação.
Em 4 de maio, legisladores da Câmara aprovaram o projeto de reforma da saúde pública, o AHCA (American Health Care Act), de 217 a 213, e o enviaram ao Senado. A legislação precisava de 216 votos para ser aprovada, de modo que a vitória foi uma margem muito estreita.
O Escritório de Orçamento do Congresso ainda não tinha marcado o projeto final antes de a Câmara votar; três emendas foram adicionadas desde que o CBO marcou o projeto em março, então o impacto total do AHCA não estava claro, mesmo depois que o projeto de lei foi aprovado. A pontuação da CBO na versão final do projeto foi publicada em 24 de maio - quase três semanas depois que a Câmara aprovou a legislação.
O AHCA: Tome um
O caminho para revogar tem sido um tanto rochoso, com uma grande divisão entre os Republicanos da Câmara em termos de quais partes da ACA devem ser mudadas ou revogadas.
O AHCA foi introduzido em março de 2017, mas foi retirado minutos antes de uma votação marcada na Câmara em 24 de março, após várias horas de debate, devido à falta de apoio.
O presidente da Câmara, Paul Ryan (R, Wisconsin), disse inicialmente que os republicanos seguiriam em frente com outros itens em sua agenda, mas na semana seguinte, o AHCA estava de volta à mesa.
O debate desde então centrou-se em torno de tentar encontrar um meio termo para unir os republicanos que se opunham ao AHCA. Isso foi um desafio, já que os legisladores estão tanto no lado moderado quanto ultraconservador do espectro do GOP.
Havia pelo menos 33 representantes republicanos que se opuseram à AHCA em março, e embora os republicanos tenham uma maioria na Câmara, eles só podem aprovar uma lei se não mais que 22 republicanos votarem não (todos os democratas estão unidos contra a revogação da ACA desde o início) .
AHCA com MacArthur Amendment e Upton Amendment: 04 de maio Vote = Passe
As negociações em abril e início de maio incluíram três alterações adicionais: a emenda do programa de compartilhamento de risco invisível , a Emenda MacArthur e a Emenda Upton.
A emenda do programa de compartilhamento de risco invisível foi adicionada no início de abril e pede US $ 15 bilhões em financiamento federal ao longo de nove anos para ajudar a estabilizar os mercados de seguros de saúde individuais.
A Emenda MacArthur, introduzida em abril pelo deputado Tom MacArthur (R, Nova Jersey), permite que os estados renunciem a algumas das proteções dos consumidores da ACA, incluindo os requisitos essenciais de benefícios de saúde , regras de idade e classificação da comunidade.
Enquanto os Estados tomarem algumas medidas básicas para apoiar seus mercados de seguros, eles poderão reduzir o escopo dos benefícios essenciais que devem ser cobertos por planos individuais e de pequenos grupos.
Eles também poderão permitir que as seguradoras cobrem prêmios mais altos para pessoas com condições pré-existentes que não mantêm cobertura contínua. Uma pessoa com uma lacuna na cobertura de pelo menos 63 dias nos 12 meses anteriores seria cobrada de prêmios com base no histórico médico (isto é, prêmios mais altos se tiverem condições de saúde) pelos primeiros 12 meses após a inscrição em um plano individual de mercado (alternativamente regras regulares da AHCA se aplicariam a estados que não buscam isenção; os candidatos com uma lacuna na cobertura teriam que pagar prêmios 30% mais altos por um ano, independentemente do histórico médico).
A emenda MacArthur recebeu o apoio do conservador House Freedom Caucus, mas empurrou os republicanos moderados para mais longe do AHCA, em meio a preocupações de que pessoas com condições pré-existentes perderiam as proteções que obtiveram sob a ACA.
A Emenda Upton, introduzida em maio pelo deputado Fred Upton (R, Michigan), oferece US $ 8 bilhões em cinco anos para estados que renunciam a proteções de condições preexistentes, para ajudar os estados a compensar alguns dos prêmios adicionais que as pessoas com pré condições exis- tentes pagariam. Embora haja preocupações de que esses US $ 8 bilhões em cinco anos sejam insuficientes, e que a emenda realmente atinja objetivos cruzados com o requisito de cobertura contínua da ACHA, a Emenda Upton influenciou alguns moderados a apoiar o AHCA, e o projeto chiou na Câmara em na tarde de 4 de maio.
O projeto do Senado
Em junho, os republicanos do Senado apresentaram sua versão do projeto de lei, intitulado Better Care Reconciliation Act (BCRA). Eles introduziram algumas variações do BCRA; Aqui está uma explicação das diferenças entre o AHCA e o BCRA .
O Senado também introduziu uma medida de "revogação e adiamento", que é essencialmente uma versão reembalada de um projeto de lei que o Congresso aprovou em 2015 (HR3762), mas que o presidente Obama vetou. A nova versão do HR3762 para os republicanos do Senado é chamada de Lei de Reconciliação Obamacare Reveal de 2017 (ORRA). Você pode ler um resumo do projeto de lei , bem como a análise do projeto pela OBC. É improvável que o ORRA ganhe apoio suficiente entre os republicanos do Senado, pois vários deles expressaram reservas com a idéia de revogar a ACA sem um substituto pronto para ser usado.
Impacto na Cobertura Patrocinada pelo Empregador
O AHCA já passou pela Câmara, mas a versão do Senado dele (o BCRA) é diferente de várias maneiras. Se a versão do Senado passar, a Câmara teria que concordar com as mudanças antes que ela pudesse ser enviada ao Presidente.
Mas se a legislação de reforma fosse promulgada como está, como isso afetaria as pessoas que recebem seu seguro de saúde de um empregador? A maior parte do foco em torno do AHCA e BCRA tem sido sobre como a cobertura mudaria para as pessoas que compram seu próprio seguro de mercado individual ou recebem o Medicaid. Mas e os planos patrocinados pelo empregador?
A ACA trouxe inúmeras mudanças ao seguro de saúde patrocinado pelo empregador . Vamos dar uma olhada no impacto que o AHCA e o BCRA teriam no seguro de saúde que as pessoas obtêm de seus empregadores.
Grupos grandes: eliminação do mandato do empregador
Empregadores com 50 ou mais empregados não precisariam mais oferecer seguro de saúde. Sob a ACA, os empregadores com mais de 50 funcionários devem oferecer aos seus funcionários em tempo integral um seguro de saúde acessível que forneça pelo menos um valor mínimo (ou seja, cubra pelo menos 60% dos custos médicos médios). Se eles não o fizerem, estarão sujeitos a uma penalidade fiscal. A AHCA eliminaria essa penalidade, retroativa ao início de 2016. Assim, a regra da ACA que exige grandes empregadores tecnicamente ainda estaria nos livros, mas não haveria repercussões para os empregadores que não a seguissem.
Para ser claro, a grande maioria dos grandes empregadores já oferecia benefícios para a saúde antes que a ACA a exigisse. Mas nem todos ofereceram cobertura acessível (definida pela ACA em 2017 como cobertura apenas para funcionários que não custa mais do que 9,69% da renda familiar) e abrangente. Alguns empregadores exigiam que os funcionários pagassem prêmios que não se encaixavam na definição de preços acessíveis da ACA, e outros empregadores - particularmente no setor de serviços e empregos com alta rotatividade - ofereciam "mini-remédios" que cobriam uma pequena quantidade de assistência médica com muito pouca assistência. limites de benefícios (por exemplo, um plano que cobrisse consultas médicas de rotina, mas limitava os benefícios totais a US $ 5.000 ou US $ 10.000 para todo o ano, o que não vai muito longe se o funcionário estiver hospitalizado).
Uma análise de Assuntos de Saúde com base em dados pré-ACA (2009), descobriu que 38% dos grandes empregadores poderiam ter enfrentado multas sob a ACA se seus benefícios tivessem permanecido inalterados uma vez que o mandato do empregador tivesse entrado em vigor.
Se a multa do mandato do empregador for eliminada, algum grande empregador pode voltar a oferecer cobertura básica, e alguns podem começar a exigir que os funcionários paguem uma parcela maior dos prêmios. Isso não seria popular entre os funcionários, portanto, é provável que não haja um retorno total à cobertura pré-ACA. Mas é algo a se observar, especialmente se seu empregador aumentou seus benefícios nos últimos anos como resultado da ACA.
Pequenos empregadores - definidos como menos de 50 funcionários - nunca foram obrigados a oferecer cobertura, de modo que revogar o mandato do empregador da ACA não os afetaria. No entanto, o AHCA e o BCRA eliminariam, a partir de 2020, os créditos fiscais que os pequenos empregadores, de baixos salários, podem agora usar para compensar os custos do prêmio por até dois anos de cobertura. Embora esta não seja uma disposição amplamente utilizada da ACA, sua eliminação pode dificultar a cobertura de algumas pequenas empresas.
O Escritório de Orçamento do Congresso estima que até 2018, o número de pessoas cobertas pelo seguro patrocinado pelo empregador cairia em 2 milhões sob o AHCA, e em 2026, um total de 3 milhões de pessoas a menos teria cobertura sob planos patrocinados pelo empregador. Sob o BCRA, o CBO estima que 4 milhões a menos de pessoas teriam seguro de saúde patrocinado pelo empregador em 2018, mas que até 2026, apenas 2 milhões a menos de pessoas teriam seguro de saúde patrocinado pelo empregador (comparado com como seria em 2026 se ACA deveriam permanecer intactos).
Algumas delas são pessoas que simplesmente optariam por sair dos planos de seus empregadores uma vez que a penalidade do mandato individual fosse eliminada sob o AHCA ou o BCRA. Mas outras são pessoas cujos empregadores deixariam de oferecer cobertura se a pena de mandato do empregador fosse eliminada pela AHCA.
É notável que a análise anterior do CBO ( publicada no final de março ) do AHCA tenha projetado que o número de pessoas com planos patrocinados pelo empregador diminuiria em 7 milhões até 2026. Na análise posterior, o CBO observou que a razão para o menor O declínio no número de pessoas cobertas por planos patrocinados pelo empregador (3 milhões em vez de 7 milhões) é porque as opções individuais de cobertura de mercado seriam de menor qualidade e menos acessíveis nos estados que buscam isenções sob a Emenda MacArthur.
O CBO está projetando que menos empregadores considerarão o mercado individual uma boa alternativa à cobertura do grupo para seus funcionários, e assim continuarão a oferecer cobertura em grupo, mesmo que eles não o tenham feito se a Emenda MacArthur não tivesse sido acrescentada ao grupo. AHCA. Embora o CBO ainda não tenha marcado o BCRA com a Emenda Cruz, os empregadores presumivelmente teriam reservas similares sobre enviar seus empregados ao mercado individual para comprar sua própria cobertura se essa emenda fosse implementada como parte do BCRA (a Emenda Cruz permitir que as seguradoras ofereçam planos de saúde não conformes, desde que também ofereçam alguns planos básicos compatíveis com a ACA).
Limites de contribuição da FSA: eliminados após 2017
A ACA limita as contribuições para contas de despesas flexíveis (FSAs) em US $ 2.600 em 2017, indexadas pela inflação. O AHCA e o BCRA removeriam essa limitação após o final de 2017, revertendo para um sistema sob o qual o empregador define o valor máximo que pode ser contribuído para os FSAs dos funcionários.
Limites de Contribuição HSA: Aumentou a partir de 2018
Para pessoas que têm planos de saúde altamente dedutíveis qualificados para HSA, o limite de contribuição atual para contas de poupança de saúde (HSAs) é de US $ 6.750 para uma família e US $ 3.400 para um único indivíduo. As contribuições são pré-fiscais e podem ser feitas pelo empregador ou pelo empregado, ou uma combinação de ambos.
Sob o AHCA e BCRA, os limites de contribuição seriam aumentados para igualar o máximo de custos diretos permitidos em planos de saúde. Em 2017, são US $ 7.150 para um único indivíduo e US $ 13.400 para uma família. Em 2018, está programado para aumentar para US $ 7.350 para um indivíduo e US $ 14.700 para uma família.
Se os funcionários puderem contribuir com fundos adicionais para suas HSAs, eles acabarão com uma renda tributável mais baixa e pagarão menos impostos.
Grupos pequenos: prêmios mais altos para funcionários mais velhos
A ACA não exige que os pequenos empregadores ofereçam cobertura, mas, se o fizerem, a cobertura em si é regulada pela ACA. Os planos de grupos pequenos sem direitos adquiridos (assim como os planos de mercado individuais que as pessoas compram) têm limites em termos de quanto prêmios mais altos podem ser para os inscritos mais antigos em comparação aos inscritos mais jovens.
Sob o ACA, a relação é 3: 1 . Isso significa que um inscrito de 64 anos não pode ser cobrado mais que três vezes mais do que um inscrito de 21 anos.
Sob o AHCA e BCRA, no entanto, isso seria modificado para 5: 1 (ou superior, se o estado usa uma renúncia), a menos que um estado optasse por manter a proporção de faixas etárias da ACA no lugar (na sua análise do BCRA, o O CBO projeta que a maioria dos estados escolheria permitir a proporção de 5: 1). Com uma proporção de 5: 1, os inscritos mais velhos podem ser cobrados cinco vezes mais do que os jovens inscritos (esse é o custo cobrado pela seguradora, que é pago parcialmente pelos funcionários e parcialmente pelos empregadores; o valor que os empregadores exigem que os funcionários paguem pode variar idade, mas existem regras de discriminação da idade federal que se aplicam).
A Emenda MacArthur no AHCA permite que os estados usem uma razão de idade maior que 5: 1, o que significa que os funcionários de pequenas empresas com mais de 50 anos poderiam ser cobrados mais de cinco vezes do que os funcionários de 21 anos.
Grupos pequenos: Possível eliminação dos requisitos de nível de metal
A ACA exige que os planos de pequenos grupos não adquiridos se conformem às designações de nível de metal da ACA: bronze, prata, ouro ou platina. Esta é uma medida do valor atuarial (a porcentagem dos custos de saúde que um plano deve cobrir em toda a população de inscritos; a porcentagem real de cobertura para um indivíduo específico dependerá da quantidade de atendimento de saúde). Os planos de bronze cobrem cerca de 60% dos custos, planos de prata cobrem cerca de 70%, planos de ouro cobrem cerca de 80% e planos de platina cobrem 90% (com +/- 2 pontos percentuais em cada nível, portanto um plano de prata pode ter um valor atuarial em qualquer lugar na faixa de 68% a 72%).
Sob o AHCA, a exigência de que grupos pequenos (e individuais) estejam em conformidade com as faixas de valor atuarial do nível de metal seria eliminada após o final de 2019. Isso significaria mais variação nos planos e tornaria um pouco mais difícil comparar maçãs com maçãs. ao olhar para vários planos.
Sob o BCRA, os requisitos de valor atuarial do nível de metal não são alterados no nível federal, mas os estados teriam a liberdade de renunciar ou alterar os requisitos usando 1332 concessões, que receberiam requisitos muito menos rigorosos sob as regras do BCRA (1332 isenções são parte da ACA, mas a ACA tem uma orientação rigorosa em termos de como e quando eles podem ser concedidos, o BCRA eliminaria a maioria desses requisitos).
Cadillac Tax: suspenso até 2026
O imposto Cadillac, da ACA, já foi adiado até 2020, mas deixou alguns empregadores nervosos, já que parecem estar alguns anos mais adiante. O imposto Cadillac é um imposto especial de 40% sobre a parcela do total de prêmios acima de um nível pré-determinado. O objetivo é visar apenas os planos de maior custo, mas os críticos se preocupam com o fato de que, com o tempo, isso se aplicaria a um número crescente de planos, devido ao crescimento dos custos com saúde superando a inflação. E em áreas do país onde o seguro de saúde é particularmente caro (como o Alasca, por exemplo), isso se aplica a muito mais do que apenas os planos de primeira linha.
O AHCA e o BCRA suspenderiam o imposto Cadillac de 2020 a 2025, sem a aplicação de impostos durante esse período. Ambas as versões da legislação estariam agendando o imposto para entrar em vigor em 2026, mas é possível que legislação adicional possa ser implementada entre agora e então para eliminar o imposto, já que é impopular em ambos os lados do corredor político.
Flexibilidade do Estado: Benefícios Essenciais à Saúde
Em um esforço para conseguir que os membros da Casa Freedom Caucus apoiassem a AHCA, os legisladores incluíram a Emenda MacArthur para permitir que os estados relaxassem os padrões que se aplicam aos benefícios essenciais para a saúde e à classificação da comunidade.
De acordo com a ACA, planos de grupos pequenos não adquiridos (e planos de mercado individuais) devem cobrir os benefícios essenciais à saúde da ACA , e não é possível cobrar a pequenos grupos prêmios totais mais altos com base no histórico médico dos funcionários.
A Emenda MacArthur permite que os estados decidam se aplicam essas regras, em um esforço para reduzir os prêmios para inscritos saudáveis. O trade-off, é claro, é que pessoas com condições pré-existentes em estados que optam por implementar exigências negligentes podem achar que os planos de pequenos grupos disponíveis para eles não são tão robustos quanto os planos atuais.
Se os estados buscarem isenções para permitir prêmios mais altos para pessoas com condições pré-existentes que experimentam uma lacuna na cobertura, isso se aplicaria no mercado individual, e não no mercado do grupo.
O BCRA adota uma abordagem ligeiramente diferente, concedendo aos estados o direito de usar 1332 renúncias para fazer mudanças que poderiam incluir a redefinição de benefícios essenciais para a saúde. Como observado acima, o BCRA tem um processo muito menos restritivo para permitir que os estados obtenham 1332 renúncias (em comparação com o ACA). O CBO projeta que quase metade da população do país vive em estados que buscarão 1332 renúncias para reduzir o escopo do que é considerado como benefícios essenciais à saúde se o BCRA for promulgado. Isso impactaria tanto os planos individuais quanto os pequenos grupos nesses estados, com a cobertura se tornando menos robusta ao longo do tempo.
Proteção reduzida para limites máximos vitalícios e anuais e limitações fora do bolso
Sob a ACA, todos os planos sem direitos adquiridos - planos de grupo individuais e totalmente segurados - e planos autosseguros - tiveram que eliminar limites de benefícios anuais e vitalícios (ou seja, um plano não pode limitar os benefícios totais em US $ 1 milhão ou US $ 5 milhões , como era frequentemente o caso pré-ACA).
Todos os planos sem direitos adquiridos também têm que limitar os custos diretos da rede a não mais do que uma quantia pré-determinada (em 2017, são US $ 7.150 para um único indivíduo).
Mas ambas as regras só se aplicam aos benefícios essenciais para a saúde . Se um estado solicitar uma renúncia e reduzir o escopo dos benefícios essenciais à saúde da ACA, as regras referentes ao tempo de vida / máximos anuais e às limitações de desembolso serão reduzidas. Coisas que não são mais consideradas benefícios essenciais à saúde não teriam mais essas proteções.
O que não está mudando?
Alguns aspectos de proteção do consumidor da ACA são amplamente populares e não estão escalados para mudanças sob o AHCA ou o BCRA. Aqui está o que provavelmente permanecerá o mesmo em planos patrocinados pelo empregador:
- Os jovens adultos podem permanecer no plano de saúde dos pais até os 26 anos.
- Limites de benefícios anuais e vitalícios são proibidos (na medida em que se aplicam a benefícios essenciais à saúde; conforme descrito acima, requisitos cada vez mais frouxos para benefícios essenciais à saúde acabariam com a proibição de bonificações anuais e vitalícias)
- Períodos de espera para cobertura quando os funcionários são elegíveis para cobertura não podem exceder 90 dias (isso pode ser alterado de acordo com a Emenda Cruz do BCRA - que pode ou não estar na versão final da lei - mas seria a critério de cada estado).
- Custos diretos são limitados (o limite de 2017 é de US $ 7.150 para um indivíduo e US $ 14.300 para uma família; em 2018, o limite é de US $ 7.350 para um indivíduo e US $ 14.700 para uma família). No entanto, conforme descrito acima, os limites out-of-pocket aplicam-se apenas aos benefícios essenciais para a saúde.
> Fontes:
> Congress.gov, HR1628, Lei Americana de Assistência Médica de 2017. Apresentado à Câmara como um todo em 20 de março de 2017.
> House.gov House Rules Committee Emenda (programa de compartilhamento de risco invisível) para HR1628 (American Health Care Act) , 6 de abril de 2017.
> Alteração do gerente da House.gov ao American Health Care Act, alterações de política , 20 de março de 2017.
> Política House.gov Alteração da Alteração da Administração para HR1628 , 24 de março de 2017.
> Kaiser Family Foundation, Resumo do American Health Care Act, abril de 2017.