Não há dúvida de que a presidência de Donald Trump - junto com uma maioria republicana no Congresso - terá um impacto significativo na Affordable Care Act (Obamacare) e na forma como o seguro de saúde funciona nos EUA.
Mas depois de fazer campanha sobre a promessa de revogar Obamacare "no primeiro dia", Trump recuou dessa posição nos dias seguintes à eleição, observando que havia algumas partes da lei que ele gostaria de manter, incluindo a cobertura sendo garantida. independentemente das condições pré-existentes, e a disposição que permite que os jovens adultos permaneçam no plano de saúde dos pais até os 26 anos.
De fato, esses aspectos da lei são amplamente populares e têm forte apoio bipartidário, assim como as regras que impedem as seguradoras de saúde de impor limites anuais ou vitalícios à cobertura .
Mas existem outras disposições da ACA que são muito menos populares, incluindo a exigência de que todos os americanos - a menos que sejam elegíveis para uma isenção - mantenham cobertura de seguro de saúde ou enfrentem uma multa de imposto .
Essas disposições menos populares são o alvo dos esforços de "revogar e substituir" que os republicanos do Congresso iniciaram no primeiro dia da sessão legislativa de 2017. Antes de o presidente Trump assumir o cargo, o Congresso já havia aprovado uma resolução orçamentária para que os comitês legislativos elaborassem uma legislação para revogar as partes relacionadas à despesa da ACA por meio da reconciliação. E no primeiro dia de mandato de Trump, ele assinou uma ordem executiva que determinava que as agências federais fossem brandas na aplicação dos impostos e penalidades da ACA.
O processo legislativo de revogação e substituição da ACA pode se arrastar por grande parte de 2017, mas se e quando for aprovado, o consenso geral é que a implementação de quaisquer mudanças seria adiada até pelo menos 2018 e, mais provavelmente, 2019.
Revogação
Se o Congresso aprovar uma lei de reconciliação (que requer apenas uma maioria simples e é à prova de obstrução), eles podem retirar as provisões relacionadas a gastos na ACA.
Isso incluiria coisas como subsídios ao prêmio , subsídios de compartilhamento de custos e expansão do Medicaid , juntamente com as penalidades associadas ao mandato do empregador e ao mandato individual .
Mas uma lei de reconciliação não seria capaz de revogar aspectos da ACA que não se relacionam com gastos - coisas como a garantia de que toda a cobertura seja garantida - independentemente do histórico médico, e da exigência de que todos os planos individuais e de pequenos grupos benefícios essenciais para a saúde .
Ajustar esses requisitos poderia ser feito com a legislação regular, e os republicanos apresentaram várias propostas ao longo dos últimos anos, incluindo projetos para sua visão de saúde, bem como numerosas leis, incluindo algumas leis de substituição que foram introduzidas nas primeiras semanas de a sessão legislativa de 2017.
E, de fato, há várias maneiras de reformar os sistemas de saúde e seguro de saúde nos EUA. Não há dúvida de que a própria ACA precisava de ajustes nos últimos anos, mas era uma batata quente tão política que os legisladores Não consegui descobrir uma maneira de desenvolver compromissos que poderiam ganhar votos suficientes para passar.
Reposições Realistas
Quando se trata das porcas e parafusos de substituir Obamacare, há alguns desafios que surgirão se o foco for manter os aspectos populares da lei, eliminando as disposições menos populares.
Sob a administração Trump e uma maioria republicana no Congresso, é quase garantido que o nosso atual sistema de seguro de saúde privado permanecerá em vigor, em vez de uma transição para o pagador único. Com isso em mente, tem que haver um foco em garantir que as seguradoras tenham um incentivo para continuar oferecendo cobertura no mercado de seguro de saúde individual.
A maioria dos seguros privados de saúde é cobertura patrocinada pelo empregador, e isso provavelmente continuará a ser o caso no futuro previsível: A grande maioria das grandes empresas ofereceu seguro para seus trabalhadores muito antes que a ACA exigisse, e a maioria continue a fazê-lo mesmo que o mandato do empregador da ACA seja revogado; O seguro de saúde faz parte de um pacote de benefícios competitivos que os empregadores usam para atrair e reter funcionários.
Embora a ACA tenha mudado alguns aspectos do seguro patrocinado pelo empregador, a maioria de suas reformas visava o mercado de seguro de saúde individual. Há cerca de 22 milhões de pessoas nos Estados Unidos que têm seguro de saúde individual (ou seja, cobertura que eles compram, em vez de obter de um empregador ou do governo). A partir de 2016, cerca de metade deles tinham cobertura nas bolsas que foram estabelecidas sob a ACA. A outra metade tinha comprado sua cobertura diretamente de operadoras de planos de saúde fora da bolsa , ou ainda tinha cobertura sob planos avô ou de primeira.
É este mercado - seguro de saúde individual - que sofreu as mudanças mais drásticas no âmbito da ACA. E há quatro aspectos principais da lei que são projetados para trabalhar em conjunto para garantir que a cobertura de seguro de saúde individual seja acessível a todos que precisam dela:
- Subsídios premium para tornar a cobertura acessível para pessoas que, de outra forma, simplesmente não poderiam pagar os prêmios. Subsídios de prêmio sob a ACA estão disponíveis para inscritos com renda de até 400% do nível de pobreza, que é de US $ 97.200 para uma família de quatro pessoas em 2017.
- Cobertura de emissão garantida , o que significa que a subscrição médica não é mais usada para determinar se as pessoas podem obter cobertura no mercado individual ou para definir seus prêmios. Antes de 2013, todos, com exceção de cinco estados, permitiam que as companhias de seguro de saúde realizassem uma ampla subscrição médica para determinar se um solicitante poderia obter cobertura e qual prêmio seria cobrado. Os prêmios mais altos - ou a negação da cobertura - foram rotineiramente avaliados para tudo, desde a gravidez até a história do câncer, passando pelo excesso de peso até a asma.
- Períodos de inscrição limitados . A ACA estabeleceu períodos anuais de inscrições abertas (aplicáveis tanto nas bolsas como fora das bolsas), que o HHS foi encarregado de agendar. O primeiro período de inscrições abertas (para cobertura de 2014) durou seis meses. Desde então, cada período anual de inscrições abertas foi de três meses, e isso ainda está previsto para a cobertura de 2018.
Mas a partir da cobertura de 2019, as inscrições abertas serão mais curtas , de 1 de novembro a 15 de dezembro de cada ano (o HHS está considerando uma proposta para encurtar o período de inscrições abertas de 2018, mudando para períodos de inscrição mais curtos um ano antes do previsto). A ACA também permite períodos de inscrição especiais que dão às pessoas acesso à cobertura de mercado individual fora da inscrição aberta, se tiverem um evento de vida qualificado que acione um período de inscrição especial .
Exemplos são casar, ter um bebê ou perder o acesso a um plano de seguro de saúde existente. Mas sem um evento de qualificação, o seguro de saúde não pode ser adquirido fora da inscrição aberta, seja na bolsa ou diretamente de uma operadora de seguro de saúde. O objetivo das janelas de inscrição limitadas é evitar que as pessoas adiem a inscrição até precisarem de cuidados. - O mandato individual que exige que todos tenham seguro de saúde ou paguem uma multa de imposto. A penalidade média avaliada para pessoas que não tinham seguro em 2014 era de apenas US $ 210, mas aumentou para US $ 470 para pessoas que não tinham seguro em 2015, e será ainda maior quando as multas de 2016 forem avaliadas nas declarações de impostos apresentadas em 2017.
Cobertura de emissão garantida tem ampla popularidade. Os subsídios do prêmio têm algum grau de popularidade, embora várias das propostas para substituir o ACA dependam de créditos fiscais mais universais que não estejam vinculados à renda, mas que também podem não estar indexados ao custo real do seguro de saúde. Tais créditos fiscais podem se mostrar inadequados com o passar do tempo, se o custo dos cuidados de saúde continuar a subir mais rapidamente do que a inflação geral.
Mas o mandato individual é geralmente muito impopular, e as propostas republicanas de reforma da saúde freqüentemente pedem sua eliminação (apesar do fato de que o conceito de um mandato individual era popular entre think tanks conservadores e legisladores nos anos 80 e 90).
Você pode ter garantido cobertura de emissão sem um mandato?
Se você mantiver a provisão de problema garantido da ACA, mas eliminar o mandato individual, encontrará um problema significativo: as pessoas podem ficar sem seguro quando estiverem saudáveis e, depois, se inscrever para o seguro quando precisarem de tratamento. Os prêmios de seguro resultantes são muito fáceis de prever nessa situação.
Nova York implementou uma cobertura de emissão garantida duas décadas antes de a ACA trazer o conceito para todo o país, mas eles não tinham um mandato individual. O resultado foram prêmios muito mais altos do que o restante do país (mesmo em 2017, os prêmios de seguro de saúde individuais do mercado são mais de 50% mais baixos em Nova York do que em 2013).
Na verdade, isso tem sido parte do problema que a ACA teve nos últimos dois anos: os inscritos no mercado individual ficaram mais velhos e mais doentes do que o previsto (porque poucas pessoas jovens e saudáveis se inscreveram para equilibrar o pool de riscos) e os prêmios não foi adequado para cobrir os custos que as seguradoras têm incorrido no mercado individual. Há uma variedade de razões para isso, incluindo o fato de que a penalidade de mandato individual da ACA não é particularmente aplicável, e o fato de a elegibilidade especial do período de inscrição ter sido um tanto frouxa; não há um motivo único para o número de inscritos saudáveis menor do que o esperado.
Mas as perdas financeiras no mercado individual são a razão pela qual um número significativo de seguradoras optou por sair das bolsas ou de todo o mercado individual para 2017. Ele não estava provando ser um segmento de mercado lucrativo para eles, e é um pequeno segmento de mercado, Assim, as seguradoras que saem do mercado individual podem se concentrar nos segmentos de mercado maiores, incluindo o seguro patrocinado pelo empregador, o Medicare Advantage e o atendimento gerenciado pelo Medicaid.
Em suma, as seguradoras não oferecerão cobertura no mercado individual, a menos que possam razoavelmente ter certeza de que o mercado permanecerá sustentável e que um número suficiente de pessoas saudáveis se inscreverá para compensar o custo de cobrir os inscritos que precisam de assistência médica.
Existem várias maneiras de fazer isso, mas todas elas envolvem algum tipo de meio de tornar difícil ou impossível para as pessoas ficarem sem cobertura quando estão saudáveis. Pode ser um mandato individual, ou podem ser prêmios uniformemente mais altos para pessoas que não se inscrevem quando inicialmente elegíveis (é assim que o Medicare Parte B e a Parte D funcionam). Ou pode ser prêmios mais altos baseados em subsídios médicos para pessoas que não mantêm cobertura contínua (isso é parte da proposta apresentada pelos Republicanos da Câmara em 2016).
Mas, de uma forma ou de outra, tem que haver um incentivo para que as pessoas se inscrevam, contanto que dependamos de um sistema que use seguro de saúde privado e matrículas voluntárias. Antes de 2013, esse incentivo era o fato de que a cobertura não era garantida na maioria dos estados, então as pessoas tinham que se inscrever enquanto estavam saudáveis - e permanecer matriculadas - para evitar serem inseguráveis se e quando desenvolvessem uma condição pré-existente.
Poderíamos voltar a esse sistema, mas um retorno às condições pré-existentes e à subscrição médica quase universal não será politicamente popular. Mais do que provavelmente, a cobertura de emissão garantida está aqui para ficar, de alguma forma. E isso significa que algum tipo de penalidade por não se matricular também está aqui para ficar, de alguma forma. Pode ser prêmios mais altos para pessoas que se inscreverem mais tarde ou algum tipo de subscrição médica para pessoas que não mantêm cobertura contínua. Mas não há como manter a provisão de emissão garantida da ACA sem garantir que pessoas saudáveis suficientes se inscrevam na cobertura para equilibrar o pool de riscos.
> Fontes:
> Centros de Serviços Medicare e Medicaid, 31 de março de 2016, Instantâneo de Inscrição Efetuado.
> Câmara dos Representantes, Proposta de Saúde do Partido Republicano. Uma maneira melhor, nossa visão para uma América confiante . 22 de junho de 2016.
> Kaiser Family Foundation, Cobertura do Seguro de Saúde da População Total, 2015.
> Koskinen, John, Internal Revenue Service, carta ao Congresso sobre os resultados preliminares da temporada de arquivamento de 2015 relacionados às provisões da Affordable Care Act em outubro de 2015 . 8 de janeiro de 2016.
> Koskinen, John, Internal Revenue Service, carta ao Congresso sobre os registros fiscais de 2016 relacionados às disposições da Lei de Cuidados Acessíveis. 9 de janeiro de 2017.