Regulamentos são destinados a estabilizar os mercados de seguros
Preocupações sobre a estabilidade do mercado de seguro de saúde individual (tanto dentro quanto fora da bolsa) têm girado por algum tempo. Numerosas seguradoras saíram das bolsas ou de todo o mercado individual no final de 2016, e os prêmios pré-subsídios aumentaram em média 25% para 2017 (os subsídios nas bolsas aumentaram para compensar a maioria dos aumentos de prêmios para pessoas elegíveis a subsídios que compram cobertura na bolsa; portanto, para ser claro, os prêmios não aumentaram em média 25% para a maioria das pessoas que compram seus planos na bolsa de valores).
Para tratar das preocupações de estabilidade de mercado, o Departamento de Saúde e Serviços Humanos propôs uma série de reformas em meados de fevereiro, alguns dias depois que o Secretário do HHS, Tom Price, foi confirmado pelo Senado.
A notificação da proposta de elaboração de regras é toda sobre a estabilização do mercado para os mercados individual e de pequenos grupos. Em geral, os mercados de pequenos grupos têm sido razoavelmente estáveis. Mas os mercados individuais em alguns estados estavam à beira do colapso até o final de 2016, e a Humana anunciou em 14 de fevereiro que eles sairiam completamente do mercado de seguro de saúde individual em todo o país no final de 2017 (atualmente eles oferecem planos individuais em 11 estados). ).
Em 13 de abril, o HHS finalizou seus regulamentos de estabilização do mercado, principalmente conforme proposto. Algumas partes interessadas elogiaram os regulamentos como um bom passo para estabilizar o mercado de seguros individual, mas outros disseram que algumas das novas regras causarão mais desestabilização no mercado.
É importante notar que, conforme as seguradoras estão criando suas taxas e planos para 2018, eles repetidamente observam que dois dos fatores mais importantes que estão contribuindo para a desestabilização do mercado são a falta de certeza em termos de financiamento continuado do cumprimento do mandato individual da ACA. para subsídios de partilha de custos .
Nenhuma dessas questões é abordada pelos regulamentos de estabilização do mercado, e as ações da administração Trump contribuíram para desestabilização significativa do mercado em ambas as áreas.
Como as regras de estabilização do mercado afetarão seu seguro de saúde?
As pessoas que recebem seu seguro de saúde de um grande empregador (na maioria dos estados, ou seja, 50 ou mais ), Medicaid ou Medicare não serão afetadas pelas mudanças que o HHS finalizou. As mudanças se aplicam principalmente ao mercado individual, que é onde cerca de 7% da população dos EUA, embora as pessoas que trabalham para pequenos empregadores possam ver custos mais altos e, possivelmente, prêmios mais baixos.
1. Para pessoas que compram seu próprio seguro de saúde, a matrícula aberta para 2018 será menor do que nos anos anteriores.
Antes da regra de estabilização do mercado, o período de inscrições abertas para 2018 estava programado para seguir o mesmo cronograma usado para 206 e 2017 (de 1º de novembro a 31 de janeiro). Mas para a cobertura de 2019, o plano era começar a usar um período menor de inscrições abertas, começando em 1º de novembro e terminando em 15 de dezembro. Em vez disso, o HHS optou por mudar para o menor período de inscrições abertas um ano antes e começar a usá-lo no outono de 2017 (para cobertura efetiva em 2018), em vez de esperar até o outono de 2018.
Assim, as pessoas que comprarem seu próprio seguro de saúde (ou seja, não o conseguirem de um empregador ou de um programa do governo como o Medicare ou o Medicaid) terão uma janela menor para selecionar um plano para 2018. A data começará em 1º de novembro de 2017. e terminará em 15 de dezembro de 2017.
Isso significa que nenhum plano será alterado após o primeiro dia do ano, de modo que não haverá mais a oportunidade de mudar de plano em janeiro, se a sua alteração no prêmio lhe surpreender. Será particularmente importante prestar muita atenção a quaisquer notificações de alteração de prêmio e plano que você receber em outubro / novembro de sua companhia de seguros ou da bolsa, e fazer alterações no plano antes de 15 de dezembro.
Depois disso, as alterações planejadas e novas inscrições só serão possíveis se você tiver um evento de qualificação .
Isso não mudará nada nas atuais janelas de inscrição abertas para seguro de saúde patrocinado pelo empregador ou Medicare.
2. As pessoas que se inscreverem em planos de intercâmbio fora da inscrição aberta deverão fornecer prova de um evento de qualificação, e a elegibilidade para períodos especiais de inscrição será restrita em alguns casos.
A ACA e regulamentos subsequentes permitem que pessoas com uma variedade de eventos qualificativos se inscrevam na cobertura por meio do intercâmbio (e, na maioria dos casos, fora das bolsas também ), independentemente da época do ano.
Isso faz sentido, e é como o seguro patrocinado pelo empregador também funciona. Se uma pessoa deixa o emprego e perde o acesso a uma apólice de seguro de saúde patrocinada pelo empregador em junho, ela não pode esperar até janeiro para ter uma nova cobertura. E se um bebê nascer em abril, não faria sentido forçar a família a esperar até a inscrição aberta para obter cobertura para o bebê.
Assim, um evento de qualificação aciona um período de inscrição especial (SEP), durante o qual o candidato tem 60 dias para se inscrever em um novo plano. Mas tem havido considerável controvérsia em torno dos SEPs. Há preocupações de que as pessoas possam estar "jogando" o sistema fingindo ter um evento de qualificação quando precisam de cuidados médicos, e as seguradoras observaram que os custos médios de sinistros são maiores para as pessoas que se inscrevem nos SEPs inscrever-se durante a inscrição aberta.
Mas do outro lado da moeda, os defensores do consumidor apontaram que muito poucas pessoas elegíveis ao SEP realmente se inscrevem na cobertura, e exigindo a prova de um evento de qualificação podem impedir que inscritos saudáveis concluam o processo. Isso ficou evidente até certo ponto após a verificação de elegibilidade do SEP que o HealthCare.gov implementou em 2016.
Entre os candidatos com idades entre 55 e 64 anos, 73% apresentaram provas de um evento de qualificação. Entre os candidatos de 18 a 24 anos, apenas 55% apresentaram provas de um evento de qualificação. Isso resulta em um grupo de segurados com uma média de idade maior, o que está correlacionado com o aumento dos custos de assistência médica.
O HHS da Administração Obama havia agendado um programa piloto, a partir do verão de 2017, no qual 50% dos candidatos do HealthCare.gov (selecionados aleatoriamente) teriam que fornecer prova de um evento de qualificação antes que sua inscrição pudesse ser concluída.
Mas o novo regulamento HHS muda isso para 100%. A partir de junho de 2017, todos os inscritos no HealthCare.gov que se inscreverem fora da inscrição aberta precisarão fornecer um comprovante de um evento de qualificação antes que o aplicativo possa ser processado.
Além disso, as novas regras reduzem o acesso a SEPs em algumas circunstâncias:
- O casamento só será considerado um evento de qualificação se pelo menos um parceiro já tiver cobertura mínima essencial (ou morar fora dos EUA ou em um território dos EUA antes do casamento).
- Quando uma pessoa já matriculada em um plano tem um bebê ou adota uma criança, o pai é restrito a adicionar a criança ao plano existente ou inscrever a criança sozinha em qualquer plano disponível (se, por algum motivo, a criança não puder ser adicionado ao plano, o pai pode se inscrever em outro plano no mesmo nível de metal , junto com o filho). Uma pessoa que não tem seguro e tem um bebê ou adota uma criança ainda é elegível para se inscrever, juntamente com a criança, em qualquer plano disponível. Mas uma pessoa que já tem cobertura não tem permissão para usar a adição de um dependente como uma oportunidade de mudar sua cobertura existente para um novo plano.
- As pessoas que perderem cobertura por falta de pagamento de prêmio em algum momento durante o ano terão que pagar seus prêmios vencidos antes de poderem se reinscrever - durante um SEP ou inscrição regular em aberto - em um plano da mesma seguradora (ou outra seguradora sob a mesma empresa controladora). Eles geralmente devem os prêmios vencidos por não mais do que três meses de cobertura, uma vez que não estão no gancho de prêmios, uma vez que um plano é rescindido por falta de pagamento do prêmio. Se as pessoas nessa situação se reinscreverem, a seguradora poderá aplicar os novos pagamentos de prêmio ao saldo vencido.
3. A partir de 2018, haverá mais margem de manobra em termos de porcentagem de custos que os planos de saúde devem cobrir. Isso pode resultar em prêmios ligeiramente menores, mas franquias e copays mais altos. Também poderia significar subsídios de menor prêmio nas bolsas.
Sob a ACA, todos os novos planos de saúde de grupos individuais e pequenos devem se encaixar em um dos quatro níveis de metal: bronze, prata, ouro ou platina (planos catastróficos também estão disponíveis para alguns inscritos). O nível metálico de um plano é determinado pelo seu valor atuarial (AV), que é uma medida da porcentagem de custos de assistência médica que o plano de saúde pagará, em média, em toda a população padrão. Os planos de bronze têm AV de 60%, planos de prata têm AV de 70%, planos de ouro têm AV de 80% e planos de platina têm AV de 90%.
Mas seria um desafio para as empresas de planos de saúde projetarem planos que atingissem exatamente esses números (pré-ACA, não havia requisitos AV padronizados, portanto, as seguradoras não precisavam se preocupar em atingir um alvo AV específico). Assim, os planos de saúde podem usar um intervalo AV em vez de uma porcentagem exata. Atualmente, o intervalo é de +/- 2. Assim, um plano de prata pode ter um AV que varia de 68 a 72% (os planos de bronze têm seu próprio intervalo de minimus, definido atualmente em -2 / + 5).
Sob os novos regulamentos do HHS, a partir de 2018, a faixa permitida é -4 / + 2, o que significa que um plano de prata pode ter um AV em qualquer lugar na faixa de 66 a 72% (para planos de bronze, a faixa permitida é -4 / +5).
Portanto, para os planos que estão desenvolvendo para a cobertura de 2018, as seguradoras podem aumentar os custos diretos ( franquias , copays , cosseguros ), porque não precisarão cobrir uma porcentagem tão grande dos custos médios totais. Isso significa que os prêmios poderiam cair ligeiramente, mas a quantia que as pessoas pagariam quando precisassem de assistência médica aumentaria (note que os declínios de prêmios são relativos ao que teriam faltado a essa mudança; os prêmios totais ainda vão subir em 2018, provavelmente bastante acentuadamente devido a outras incertezas de mercado, incluindo a falta de clareza em termos de subsídios para compartilhamento de custos continuarão a ser financiados).
Isso também significa que os subsídios premium podem ser ligeiramente menores do que o que teria sido sem essa mudança, já que eles são baseados no custo do segundo plano de prata de menor custo (o plano de referência) em cada área. Se o segundo plano de prata de custo mais baixo é aquele que tem um VA de 66%, ele terá um preço menor do que outros planos de prata com AV de 68% ou mais. E um plano de referência de preço mais baixo se traduz em subsídios menores.
4. As seguradoras podem aplicar novos prêmios a valores vencidos.
De acordo com as regras anteriores, se um plano fosse rescindido por falta de pagamento de prêmios, o indivíduo poderia se reinscrever no mesmo plano durante a inscrição aberta ou durante um período de inscrição especial, sem efeito adverso. O faturamento do prêmio começaria a partir da nova data efetiva, e a seguradora não poderia exigir que a pessoa pagasse seus prêmios vencidos do plano anterior.
Os novos regulamentos dão às seguradoras mais liberdade para cobrar os prêmios vencidos se a pessoa optar por se reinscrever em um plano da mesma seguradora que rescindiu a cobertura anterior por não pagamento de prêmios (ou seguradora que faz parte do mesmo grupo controlado, ou empresa-mãe). Os prêmios pagos pelo novo plano podem ser aplicados aos prêmios vencidos dos últimos 12 meses, e as seguradoras podem se recusar a ativar a nova política até que os prêmios em atraso do ano anterior sejam pagos.
Os prêmios vencidos de uma pessoa geralmente seriam apenas de um a três meses de cobertura, uma vez que os prêmios vencidos não continuam a acumular após o plano ter sido rescindido por falta de pagamento de prêmios.
As pessoas podem contornar essa mudança inscrevendo-se em um plano de uma seguradora diferente, mas em alguns estados, há apenas uma seguradora oferecendo planos na bolsa. Nesses estados, qualquer pessoa cuja cobertura seja descontinuada por falta de pagamento de prêmios está potencialmente sujeita a pagar os prêmios antes de poder se inscrever em um novo plano.
> Fontes:
> ACAsignups.net. Média de aumentos da taxa de mercado individual não subsidiada, 2017. Finalizado em 27 de outubro de 2016.
> Departamento de Saúde e Serviços Humanos, Proteção ao Paciente e Lei de Cuidados Acessíveis; Estabilização do Mercado . 15 de fevereiro de 2017.
> Departamento de Saúde e Serviços Humanos, Proteção ao Paciente e Lei de Cuidados Acessíveis; Estabilização do Mercado, Regra Final. 13 de abril de 2017.
> Humana. Humana > Continua a Construir sobre a Estratégia Comprovada Após a Cessação da Incorporação com a Aetna; Fornece orientação financeira de 2017; Anuncia Planos de Implantação de Capital. 14 de fevereiro de 2017.
> Fundação da Família Kaiser. Cobertura de Seguro de Saúde da População Total, 2015.