É mais complicado do que ter a revogação e a substituição eventualmente coincidirem
Quando Donald Trump venceu a eleição presidencial em novembro de 2016, o futuro do seguro de saúde nos Estados Unidos ficou repentinamente no limbo - apenas quando as pessoas estavam começando a se acostumar com o Affordable Care Act (também conhecido como Obamacare).
Não há dúvida de que a implementação da ACA teve muitos problemas nos últimos anos, mas se consolidou no final de 2016.
O quarto período de inscrições abertas no mercado individual (on e off-exchange ) estava em andamento. Os empregadores estavam entrando no segundo ou terceiro ano (dependendo do tamanho) do cumprimento do mandato do empregador da ACA . Indivíduos estavam se acostumando com perguntas sobre cobertura de seguro de saúde em suas declarações de impostos e uma penalidade em potencial para pessoas que não tinham seguro durante o ano.
As pessoas se acostumaram ao fato de que as condições pré-existentes não são mais um obstáculo na solicitação de planos de saúde e ao fato de que, para pessoas que compram cobertura no mercado individual, subsídios estão disponíveis para compensar o custo, dependendo da renda ( isso ajudou a nivelar o campo de jogo para as pessoas que compram seu próprio seguro de saúde , já que as pessoas com seguro de saúde patrocinado pelo empregador sempre tiveram subsídios significativos).
Então, de repente, tudo estava no ar. O presidente Trump fez campanha com a promessa de que ele revogaria a ACA; seu site de campanha disse: "No primeiro dia do governo Trump, pediremos ao Congresso que revogue imediatamente o Obamacare".
Os republicanos mantiveram suas maiorias na Câmara e no Senado, e têm pressionado para revogar a ACA desde que foi promulgada em 2010. Seus esforços anteriores foram frustrados pela pena de veto do presidente Obama, mas isso não é mais um obstáculo no governo Trump.
Revogar o ACA não é tão simples quanto parece
Assim que a sessão legislativa de 2017 começou, o senador Mike Enzi (R, Wyoming), presidente do Comitê de Orçamento do Senado, apresentou uma resolução (SCRes 3) para iniciar o processo de revogação da ACA usando a reconciliação orçamentária.
A resolução do Enzi fornece instruções a quatro comitês para elaborar legislação, incluindo reduções de déficits, que devem ser reportadas ao Comitê de Orçamento. Ambas as câmaras do Congresso aprovaram as SCRes 3 até meados de janeiro, e as comissões do Congresso vêm trabalhando nos detalhes da legislação de revogação desde então.
O plano republicano do Congresso naquele momento era aprovar o projeto de reconciliação resultante o mais rápido possível. As expectativas eram de que seria semelhante ao HR3762, que foi aprovado no início de 2016, mas foi vetado pelo presidente Obama.
Para ser claro, eles não têm os votos necessários para aprovar uma revogação completa da ACA, pois isso exigiria pelo menos 60 votos no Senado para superar uma obstrução. Mas uma lei de reconciliação - uma que aborde apenas os gastos federais - pode ser aprovada apenas com uma maioria simples e não está sujeita a obstrução. Um projeto de reconciliação para defundir a ACA poderia passar com 51 senadores votando a favor, e há 52 senadores republicanos em 2017.
Subsídios ao prêmio, subsídios de compartilhamento de custos e expansão do Medicaid poderiam ser eliminados com uma lei de reconciliação. O mesmo aconteceria com os impostos da ACA, como a penalidade do mandato do empregador, a penalidade do mandato individual e coisas como o imposto sobre dispositivos médicos e o Imposto Cadillac ainda a ser implementado.
Um projeto de reconciliação não seria capaz de revogar partes não relacionadas ao gasto da ACA, como cobertura de cobertura garantida (independentemente do histórico médico), benefícios essenciais para a saúde e permitir que os jovens continuem nos planos de saúde dos pais até os 26 anos de idade. Mas se a ACA estiver em falta, as partes restantes não sobreviverão a menos que medidas legislativas adicionais sejam tomadas para estabilizar o mercado de seguros.
O que vem depois?
Os republicanos do Congresso avançaram rapidamente para iniciar o processo de revogação da ACA através do desembolso, mas ainda não se uniram em torno de uma proposta de substituição. Numerosas propostas do Partido Republicano para substituir a ACA foram introduzidas nos últimos anos, incluindo a proposta do Presidente da Câmara Paul Ryan, " A Better Way" , e Tom Price's Empowering Patient First Act of 2015 (HR2300) - que assumiu nova importância quando Price foi nomeado para liderar o HHS sob a administração Trump (o Senado confirmou sua indicação em fevereiro de 2017).
As propostas tendem a ter muitos pontos em comum, então temos uma boa idéia da direção em que os republicanos do Congresso querem proceder.
Várias novas leis foram introduzidas nas primeiras semanas da sessão legislativa de 2017, geralmente seguindo muitos dos mesmos princípios delineados nas propostas anteriores de reforma da saúde republicana. Mas nenhum deles obteve apoio bipartidário ou mesmo apoio total do lado republicano do corredor.
Em resumo, os detalhes específicos do que poderia substituir o ACA ainda não estão disponíveis. Alguns americanos estão em melhor situação sob a ACA, e alguns estão em situação pior, mas nenhum deles teve a chance de ver exatamente como seria a substituição. E talvez o mais importante de tudo, as indústrias de seguro de saúde e assistência médica não estão certas sobre o que vem a seguir.
Líderes do Congresso disseram desde o início que não haveria lacunas na cobertura. Embora tenham dito repetidamente que o seu plano é revogar o ACA o mais rapidamente possível, eles não têm intenção de que a revogação tenha efeito imediato. Um atraso de dois a quatro anos para a implementação da revogação é provável, o que significa que eles poderiam votar para revogar a ACA no início de meados de 2017, mas ter a revogação entrando em vigor em algum momento entre 2019 e 2021.
A razão para a implementação da revogação atrasada é dar aos parlamentares a oportunidade de descobrir os detalhes de uma lei de substituição, aprová-la e ter tempo para colocar todas as peças no lugar para que ela seja implementada simultaneamente com a revogação da ACA. Rep. Chris Collins (R, Nova York), que é membro da equipe Trump Transition, disse no início de janeiro de 2017 que a legislação de substituição provavelmente seria introduzida em junho ou julho de 2017. Ele reiterou o fato de que nada mudaria sobre saúde planos em 2017 ou 2018, mas disse que a revogação imediata da ACA era necessária porque os legisladores estavam planejando revogar imediatamente coisas como "o imposto sobre dispositivos médicos, o imposto sobre seguro de saúde em companhias de seguros, o mandato do empregador, o mandato dos empregados". mandato individual]. "
O presidente da Câmara, Paul Ryan (R, Wisconsin), disse que espera que o voto de revogação aconteça em março ou abril, mas o presidente Trump, que inicialmente falava sobre uma revogação no final de janeiro, mencionou no início de fevereiro que a revogação votação pode não acontecer até 2018.
Quais Constituintes São Ditos
A mensagem que os congressistas republicanos apresentaram é certamente atraente para muitos americanos:
- Revogue o ACA, mas com um período de tempo prolongado para que as pessoas não percam a cobertura enquanto esperam por uma substituição.
- Um plano de substituição que os legisladores prometeram será melhor do que o ACA (embora sem ver a legislação atual, as pessoas só têm que acreditar em sua palavra), e que será programado para entrar em vigor simultaneamente com a revogação do Obamacare, sem lacunas entre.
- Revogação imediata de alguns dos impostos da ACA, incluindo o mandato do empregador e o mandato individual, ambos muito impopulares.
O que na verdade significa
Isso certamente soa bem. Mas quando olhamos sob o capô, faltam algumas peças. O Escritório de Orçamento do Congresso projetou que o mandato do empregador da ACA e as penalidades de mandato individuais, juntamente com o Imposto Cadillac, trariam US $ 297 bilhões em receitas de 2016 a 2025. Essas receitas são usadas para ajudar a compensar o custo da ACA, que inclui gastos federais sobre subsídios ao prêmio e expansão do Medicaid.
Se esses elementos geradores de receita da ACA forem eliminados em um futuro próximo, poderá acabar sendo financeiramente desafiador continuar fornecendo os subsídios e a expansão do Medicaid.
Mas há outros problemas sérios que poderiam surgir se o Congresso votar em breve para revogar a ACA (mesmo com uma implementação atrasada) e depois esperar vários meses para introduzir a legislação de substituição. Dois dos mais significativos são a desestabilização do mercado de seguro de saúde individual e a possibilidade de que uma lei substituta nunca passe.
O que você quer dizer com "Desestabilização do mercado de seguro de saúde individual"?
O período de inscrições abertas para a cobertura 2017 acabou, mas as operadoras de planos de saúde já estão muito focadas no planejamento para 2018. Para operadoras que desejam oferecer planos no mercado facilitado pelo governo federal (ou seja, HealthCare.gov) em 2018, tarifas e projetos de planos tem que ser apresentado até 3 de maio de 2017 em estados onde o governo federal conduz o processo de revisão de tarifas (Missouri, Oklahoma, Texas e Wyoming) e até 17 de julho nos demais estados.
Se a legislação de revogação da ACA já passou por esse ponto, mas a substituição não foi introduzida e / ou aprovada, as seguradoras de saúde estariam enfrentando uma incerteza considerável em termos de seu planejamento de longo prazo.
É igualmente preocupante para as transportadoras, se nada acontecer em termos de legislação - incluindo legislação de revogação - pelas taxas de tempo e os planos devem ser arquivados. As operadoras sabem que tudo está no ar, que a revogação está na mesa e que a substituição é incerta.
Algumas operadoras podem ir em frente e apresentar taxas e planos para 2018 (provavelmente com taxas mais altas que teriam sido registradas sem a incerteza atual em torno do mercado individual). Mas outros podem decidir que a incerteza é muito arriscada e simplesmente optar por sair das bolsas ou de todo o mercado individual no final de 2017.
Se o mandato individual for eliminado, mas a cobertura ainda será garantida em 2018, é fácil entender por que as seguradoras podem se recusar a continuar participando das trocas. Nesse caso, seria mais fácil do que nunca para as pessoas saudáveis ficarem sem cobertura, e os grupos de risco se tornariam ainda mais inclinados a inscritos mais doentes, o que significa que as seguradoras precisariam não participar ou participar com prêmios muito mais altos.
A administração Trump disse que eles emitirão regulamentos destinados a estabilizar o mercado de seguro de saúde individual, mas ainda não se sabe se os regulamentos serão suficientes para manter as seguradoras no mercado para 2018, e para evitar que os prêmios aumentem drasticamente.
Para a maioria das seguradoras de saúde, o mercado individual é uma fatia muito pequena de seus negócios em geral. A maior parte de seus negócios tende a incluir planos de grupo (ou atuar como administradores de planos de grupo grande com seguro próprio), planos Medicare Advantage e planos de atendimento gerenciados pelo Medicaid. Sair do mercado individual não é uma decisão que eles tomam de ânimo leve, mas também não é uma decisão que prejudique seu desempenho geral a longo prazo.
Se uma substituição nunca é aprovada
O outro problema com a revogação agora (com uma implementação atrasada) e, em seguida, trabalhar para desenvolver um substituto é que a substituição nunca poderá decolar. Talvez o Congresso não possa concordar com o projeto do substituto, ou talvez eles não possam fazer os números funcionarem em termos de gastos do governo com o plano de substituição.
Como evidenciado pelo longo e desafiador processo de debater e aprovar a ACA em 2009/2010, fica claro que a obtenção de um acordo em torno de uma nova lei de reforma da saúde não será fácil.
E o que acontece se eles simplesmente não conseguem fazer nada em termos de substituição? Nesse caso, a fatura de revogação ainda estaria em vigor, com a implementação completa definida para 2019 ou posterior. E se não houver nada para substituí-lo, a desestabilização de mercado descrita acima se tornaria ainda mais dramática, já que alguns aspectos da ACA (como cobertura de emissão garantida) ainda estariam em vigor, enquanto outros (como o mandato individual e subsídios de prêmio). seria eliminado.
Entre 20 milhões e 30 milhões de pessoas provavelmente perderiam sua cobertura de seguro se a ACA fosse revogada e não fosse substituída por algo igualmente robusto. O Escritório de Orçamento do Congresso estimou em janeiro de 2017 que 18 milhões de pessoas perderiam a cobertura no primeiro ano depois que um projeto de lei semelhante ao HR3762 fosse aprovado, e que o número de pessoas que perderam a cobertura aumentaria para 32 milhões em uma década.
Trump diz que a legislação será simultânea
Em meio ao alvoroço sobre as duas legislações sendo introduzidas com vários meses de intervalo, vários senadores republicanos começaram a expressar dúvidas sobre a estratégia. Rand Paul (Kentucky) Lamar Alexander (Tennessee) e Tom Cotton (Arkansas) disseram que seria melhor adiar o voto de revogação até que o plano de substituição esteja disponível. Há uma chance pequena, mas crescente, de que uma lei de revogação imediata não seja aprovada se a legislação de substituição não estiver pronta para ser executada ao mesmo tempo.
Durante uma coletiva de imprensa em 10 de janeiro, Trump disse que as leis para revogar e substituir a ACA seriam introduzidas "essencialmente simultaneamente" depois que o representante da Price estivesse confirmado para liderar o HHS (o preço foi confirmado em 10 de fevereiro). Trump elaborou um pouco, dizendo: "Serão vários segmentos, você entende, mas provavelmente será no mesmo dia ou na mesma semana, mas provavelmente no mesmo dia. Pode ser a mesma hora."
Isso coloca uma pressão considerável sobre os legisladores para se reunirem em torno de um plano de substituição o mais rápido possível, mas isso pode ser mais fácil de dizer do que fazer. Por enquanto, o futuro da ACA continua no ar. Mas quando os especialistas falam sobre como não há problema em "revogar e atrasar", porque o novo plano acabaria por surgir assim que a ACA for eliminada, tenha em mente que é muito mais complicado do que isso.
> Fontes:
> Congresso dos Estados Unidos, Gabinete do Orçamento do Congresso. Projeções orçamentárias atualizadas, 2015 a 2025 . Março de 2015.
> Departamento de Saúde e Serviços Humanos. Carta de 2018 aos Emitentes no Mercado Federalmente Facilitado. 16 de dezembro de 2016.
> DonaldJTrump.com. Reforma Sanitária. Campanha de 2016.
> Price, Tom, Câmara dos Representantes dos EUA. Empowering Patient First Act de 2015. 11 de maio de 2015.
> Comissão do Senado dos Estados Unidos sobre o Orçamento. Senado vai começar o debate sobre a resolução de revogação do Obamacare. 3 de janeiro de 2017.