Revogação da ACA Legislação: Quais contas foram introduzidas?

O AHCA, junto com outras contas do GOP propostas para substituir o Obamacare

Quando Donald Trump venceu a eleição presidencial em 2016, o futuro do Affordable Care Act (ACA, também conhecido como Obamacare) subiu de repente no ar . A primeira ordem executiva de Trump, emitida poucas horas depois de sua posse, estava focada em " minimizar o ônus econômico do Affordable Care Act " e orientou agências federais - como a Receita Federal e o HHS - a serem mais brandas quanto possível ao aplicar as penalidades e regulamentações da ACA. .

Inicialmente, em novembro e dezembro, o enfoque legislativo parecia estar em revogar a ACA o mais rápido possível na sessão de 2017, usando uma lei de reconciliação que não seria sujeita a obstrução e poderia passar com apenas 51 votos no Senado. são limitados, no entanto, na medida em que eles só podem lidar com os gastos do governo, portanto, uma lei de reconciliação para revogar a ACA na verdade só seria capaz de revogar os aspectos da lei relacionados a gastos).

Esperava-se que a legislação se assemelhasse à HR3762 de 2015, que foi vetada no início de 2016 pelo Presidente Obama, mas teria revogado a maioria das disposições relacionadas à despesa da ACA com um atraso de implementação de dois anos (em outras palavras, a legislação teria sido promulgada no início de 2016, mas a maioria das revogações teria entrado em vigor em 2018). A ideia é que o atraso de implementação de dois anos daria tempo ao Congresso para aprovar uma substituição com uma transição sem problemas.

Assim que a sessão legislativa de 2017 começou, o senador Mike Enzi (R, Wyoming) introduziu uma resolução orçamentária para orientar quatro comitês do Congresso a começar a redigir uma lei de reconciliação para revogar as partes relacionadas à despesa da ACA. A resolução não vinculante, S.Con.Res.3, passou pelas duas câmaras do Congresso antes da posse de Trump, e os comitês começaram a trabalhar no projeto.

O AHCA passou a casa em 4 de maio de 2017

Em 20 de março, a Câmara introduziu a Lei de Assistência Médica Americana (AHCA), que foi a legislação criada como resultado da resolução orçamentária de janeiro (a versão preliminar da legislação ficou disponível em 6 de março, mas não foi formalmente apresentada até 20 de março). ). O AHCA é uma lei de reconciliação, portanto, não pode abordar muitos aspectos do ACA. Mas é bem diferente do HR3762 de várias maneiras. O AHCA foi marcado em audiências de comitê na mesma semana em que foi introduzido, e numerosas emendas foram adicionadas durante as seis semanas seguintes, antes que a medida fosse aprovada na Câmara em 4 de maio, por uma votação de 217 a 213.

O Escritório de Orçamento do Congresso projetou que a AHCA reduziria os déficits federais em US $ 337 bilhões, mas resultaria na população não segurada crescendo em 24 milhões na próxima década. A CBO emitiu uma nova análise da legislação depois de ter sido alterada em 20 de março, estimando que a legislação alterada só reduziria os déficits federais em US $ 150 bilhões, mas ainda resultaria na população não segurada crescendo em 24 milhões de pessoas. Várias emendas adicionais foram acrescentadas em abril e maio, mas a Câmara votou a medida antes que o CBO tivesse tempo de completar sua análise do impacto dessas emendas.

O AHCA foi inicialmente agendado para uma votação em 24 de março, mas foi retirado após várias horas de debate naquele dia, quando ficou aparente que não havia apoio suficiente para passá-lo. As emendas que foram introduzidas nas semanas seguintes foram um esforço para reforçar o apoio à legislação e, em última análise, resultaram na sua passagem por uma margem muito estreita, em 4 de maio.

O AHCA foi enviado ao Senado após a aprovação da Câmara, mas o Senado disse que provavelmente escreverá sua própria conta, incorporando o máximo possível do AHCA. As duas câmaras teriam então que reconciliar quaisquer diferenças em suas contas antes de enviar uma peça final da legislação ao presidente para sua assinatura.

Aqui está o que está no AHCA, a partir de quando passou pela casa:

• Ele revoga os créditos de imposto sobre os prêmios da ACA após 2019 e os substitui por créditos fiscais premium que são ajustados com base na idade e que se estendem a pessoas com rendimentos mais altos. Os créditos fiscais da ACA são maiores para pessoas com rendimentos menores e são maiores em áreas onde o seguro de saúde é mais caro. Os créditos de imposto da AHCA seriam os mesmos para uma pessoa que ganhasse US $ 20.000 ou US $ 70.000, e só iria variar com base na idade. O impacto geral seria menor prémios médios. E a renda mais baixa e as pessoas mais pobres receberiam menos do que a ACA, enquanto os mais jovens e aqueles com renda mais alta ganhariam mais.
• A expansão do Medicaid permaneceria em vigor até 2019, mas seria congelada depois disso. Os novos inscritos não poderão participar e as pessoas que perderam a elegibilidade não poderão se reinscrever mais tarde. Estados que não expandiram o Medicaid até 1º de março de 2017, não teriam sido elegíveis para expandir o Medicaid com o financiamento federal aprimorado que os estados de expansão atuais estão recebendo (essencialmente, os 19 estados que não expandiram o Medicaid não teriam mais nenhum incentivo financeiro para fazê-lo se o AHCA for promulgado no estado em que se encontra). O Medicaid também seria transferido do atual casamento federal aberto para um subsídio per capita ou doações do governo federal.
• A penalidade do mandato individual seria eliminada retroativamente ao início de 2016. Em vez disso, a AHCA se baseia em uma provisão de "cobertura contínua": Após o período de inscrições abertas de 2018 (proposto de 1º de novembro de 2017 a 15 de dezembro de 2017), Quem se inscrever em um plano de mercado individual após uma lacuna na cobertura de pelo menos 63 dias teria sido cobrado um prêmio 30% maior do que as taxas padrão, por 12 meses. Alternativamente, como parte da Emenda MacArthur que foi acrescentada ao AHCA, os estados poderiam solicitar isenções que permitiriam que as seguradoras aumentassem os prêmios com base na história médica (em oposição a 30% sem considerar o estado de saúde) para candidatos individuais do mercado. quem teve uma lacuna na cobertura. Tal como acontece com o aumento da taxa de 30 por cento, os prémios mais elevados com base na história médica permaneceriam em vigor por um ano.
• A maioria das proteções ao consumidor da ACA seria alterada, uma vez que o AHCA é uma lei de reconciliação que aborda apenas as medidas relacionadas ao gasto (os legisladores do Partido Republicano disseram que outras provisões seriam abordadas nas fases posteriores de seu plano de reforma da saúde). precisaria de 60 votos no Senado para ser prova de obstrução). No entanto, a Emenda MacArthur também permite aos estados a flexibilidade de buscar renúncias para mudar o escopo do que é considerado um benefício essencial para a saúde e aumentar as regras de faixa etária além da proporção de 5: 1 exigida no AHCA (a ACA permite apenas um Proporção de prêmios de 3: 1 para inscritos mais velhos versus inscritos mais jovens).
• A cobertura ainda seria tecnicamente garantida, independentemente das condições médicas, mas como observado acima, as pessoas em alguns estados que compram um plano no mercado individual após terem uma lacuna na cobertura poderiam ver prêmios mais altos como resultado de suas condições pré-existentes. . Períodos de espera de condição pré-existentes e exclusões seriam proibidos, no entanto. Máximo de benefícios ao longo da vida e anuais continuaria a ser proibido para os benefícios essenciais para a saúde, e os máximos seriam ainda limitados para os benefícios essenciais para a saúde. Mas, como observado acima, os estados teriam a opção de reduzir o escopo dos benefícios essenciais à saúde, o que enfraqueceria as proteções que se aplicam aos limites fora do bolso e aos limites máximos de benefícios anuais e vitalícios.

Maio de 2017: o Senado considerará o AHCA

O AHCA passou a casa em 4 de maio e foi para o Senado. Mas desde o início, a legislação não contou com amplo apoio das partes interessadas ou mesmo do quadro completo de legisladores do Partido Republicano. A American Medical Association, a AARP e a American Hospital Association, juntamente com muitas outras organizações, manifestaram-se contra o AHCA. Os democratas no Congresso se opunham universalmente ao AHCA, mas até mesmo os republicanos estavam divididos. Alguns republicanos conservadores do Senado acreditam que a AHCA não vai longe o suficiente para rapidamente revogar as partes da ACA que consideram onerosas (créditos tributários de prêmios reembolsáveis ​​e expansão do Medicaid, por exemplo).

E no outro extremo do espectro, alguns senadores republicanos moderados expressaram reservas ou total indisposição para revogar a expansão do Medicaid da ACA e implementar legislação que tornaria a cobertura mais cara para os americanos mais velhos e de baixa renda.

Agora que a medida está com o Senado, enfrenta mais um desafio do que na Câmara. Mesmo usando a reconciliação (que requer apenas 51 votos para aprovação, ao invés de 60), o Senado só pode se dar ao luxo de perder dois republicanos se o projeto for aprovado. Assim que o AHCA aprovou a Câmara, o Senado indicou que provavelmente escreveria sua própria medida, tomando orientação do AHCA, em vez de simplesmente alterar o AHCA. Portanto, ainda pode haver um processo legislativo significativo com essa lei, e seu futuro está longe de ser certo no Senado.

Outra Legislação da Reforma dos Serviços de Saúde

Embora a atenção tenha sido focada no AHCA desde o início de março, vários outros projetos de lei foram introduzidos na sessão de 2017, todos destinados a substituir ou alterar o ACA ou várias partes dele (você pode usar essa ferramenta da Kaiser Family Foundation para comparar alguns deles lado-a-lado)

Vamos dar uma olhada em algumas das contas que já haviam sido introduzidas em 2017 antes do AHCA, e que impacto elas teriam. Se o Senado não aprovar a AHCA - ou outra medida com a qual a Câmara concorda - uma dessas contas pode acabar sendo reconsiderada em 2018, pois é improvável que os legisladores republicanos abandonem seus esforços para revogar a ACA, mesmo se tentarem 2017 não é bem sucedido.

Contas do Senado

A Lei de Liberdade do Paciente

A Patient Freedom Act foi introduzida em 23 de janeiro de 2017 pelos senadores Bill Cassidy (R, Louisiana) e Susan Collins (R, Maine).

O projeto de lei é mais um compromisso do que outras propostas republicanas que foram lançadas nos últimos anos, pois dá aos estados a opção de manter a ACA como está, ou mudar para um novo sistema com mais flexibilidade do Estado. Mas um projeto de lei de compromisso pode não conseguir apoio suficiente de ambos os lados do corredor, e a legislação de substituição precisará obter pelo menos 60 votos no Senado para superar uma obstrução.

A Patient Freedom Act essencialmente transferiria grande parte do processo de tomada de decisão para os estados e daria a eles três opções (com a capacidade de mudar anualmente de uma opção para outra):

1. Mantenha o ACA como está.
2. A maioria das provisões da ACA seria revogada, mas 95% do dinheiro que teria sido gasto para pagar subsídios ao prêmio, subsídios de compartilhamento de custos e expansão do Medicaid no estado seriam usados ​​para financiar as Roth Health Savings Accounts (Roth HSAs). para residentes estaduais elegíveis. Os residentes sem seguro seriam inscritos automaticamente em planos básicos de saúde de alta dedutibilidade (a inscrição automática ocuparia o lugar do mandato individual).
3. A maioria das provisões da ACA seria revogada, e o estado estaria no controle de projetar e manter um novo sistema (sem os requisitos descritos na Opção 2). Mas o estado não receberia nenhum financiamento federal.

Independentemente de qual opção um estado escolher, a Lei de Liberdade do Paciente continuaria com algumas das proteções do consumidor da ACA: Limites de benefícios vitalícios e anuais seriam proibidos, assim como exclusões de condições pré-existentes. A cobertura continuaria a ser garantida, e os jovens adultos continuariam autorizados a permanecer no plano de saúde dos pais até os 26 anos . A Lei da Liberdade do Paciente não exigiria planos de saúde para cobrir todos os benefícios de saúde essenciais da ACA , mas exigiria cobertura para tratamento de saúde mental e abuso de substâncias.

Cassidy e Collins esperam que a maioria dos estados escolha a opção 2. Ela permite mais flexibilidade do estado em termos de requisitos de cobertura e cobertura do plano, mas também fornece financiamento federal significativo que seria depositado nos HSA Roth dos residentes.

A Lei de Liberdade do Paciente acabaria com o uso de HSAs tradicionais e as substituiria por HSAs Roth. Atualmente, as contribuições da HSA são dedutíveis, mas são limitadas ( em 2017 ) a não mais de US $ 3.400 para um único indivíduo, ou US $ 6.750 para uma família.

Contribuições para Roth HSAs não seriam dedutíveis, mas as pessoas poderiam contribuir com até US $ 5.000 por pessoa (então uma família de quatro pessoas poderia contribuir com US $ 20.000 em um ano, o que excede os US $ 6.750 que podem contribuir hoje para uma HSA tradicional).

As contribuições cresceram livres de impostos ao longo do tempo e poderiam ser retiradas de impostos para pagar despesas médicas (esses aspectos de HSA Roth seriam os mesmos que os HSAs tradicionais).

A Lei da Liberdade do Paciente não diz exatamente quanto o governo contribuiria para o Roth HSA de cada pessoa. Eles antecipam que seria uma quantia substancial, mas a elegibilidade para as contribuições do governo se estenderia até mesmo para pessoas com rendimentos relativamente altos, distribuindo o financiamento para uma população maior do que a ACA.

O dinheiro nos HSAs Roth (incluindo contribuições do governo e contribuições individuais) poderia ser usado para pagar os prêmios do seguro de saúde, bem como despesas extras.

O ato de substituição de Obamacare

O senador Rand Paul (R, Kentucky) apresentou o Ato de Substituição do Obamacare (S.222) no dia em que Cassidy e Collins revelaram seu projeto.

O senador Paul tem sido franco em sua crença de que seria irresponsável para o Congresso aprovar uma legislação para revogar a ACA sem a legislação concorrente para substituí-lo (ele foi o único republicano do Senado a votar não em S.Con.Res.3; apesar de sua crença que a ACA deveria ser revogada, ele não quer prosseguir com a legislação de revogação que não inclui a legislação de substituição).

Paul também estava em desacordo com seus colegas republicanos nos dias que antecederam a divulgação do AHCA, condenando o fato de que o projeto de lei estava sendo elaborado em segredo (as contas não costumam ser públicas até serem apresentadas ao comitê, mas Paul queria ver a legislação que os Republicanos da Câmara estavam redigindo).

Em contínua oposição à AHCA, Paul o chamou de "Obamacare-Lite" e reiterou seu desejo de revogar totalmente a ACA.

Veja como o Ato de Substituição do Obamacare de Paul funcionaria:

• Muitos dos mandatos da ACA seriam revogados, incluindo os mandatos individuais e do empregador, o fornecimento garantido e a provisão de classificação da comunidade, e os requisitos essenciais de benefícios de saúde . Como resultado, as pessoas não teriam que comprar seguros, os empregadores não teriam que fornecer seguros, as companhias de seguro de saúde poderiam negar pedidos ou aumentar os prêmios com base na história médica dos candidatos, e planos que não tivessem cobertura para vários benefícios essenciais à saúde estar disponível para compra (esses planos seriam menos caros, mas também deixariam os consumidores sem cobertura se eles acabassem precisando de tratamento que não estava coberto pelo plano).
• Haveria um período de inscrição inicial aberto de dois anos durante o qual as pessoas com condições pré-existentes poderiam adquirir cobertura no mercado individual. Depois disso, a cobertura só seria garantida (sem subscrição médica) para pessoas que mantêm cobertura contínua. Para as pessoas que recebem seguro de um empregador, as regras da HIPAA se aplicam, o que significa que os planos podem impor períodos de espera pré-existentes para novos inscritos que não mantiveram a cobertura contínua antes de se inscreverem no plano do empregador.
• Indivíduos que compram seu próprio seguro de saúde poderiam deduzir o custo do prêmio de seus impostos de renda e folha de pagamento (atualmente, as regras são mais restritivas para aqueles que compram seguro de saúde individual , enquanto aqueles com planos de saúde patrocinados pelo empregador podem usar impostos pré-impostos). fundos para pagar seus prêmios).
• Haveria um crédito fiscal não reembolsável de até US $ 5.000 para incentivar contribuições para as Health Savings Accounts (HSAs) . Não reembolsável significa que o crédito estaria disponível apenas para compensar o valor do imposto que a pessoa deve e não poderia ser maior do que os impostos que uma pessoa deve pelo ano. Isto está em contraste com os subsídios de prêmio da ACA , que são um crédito fiscal reembolsável; Se o crédito fiscal da ACA é mais do que você deve em impostos, o IRS lhe dará a diferença.
• Não haveria mais um limite máximo de quanto você poderia contribuir para uma HSA. As contribuições da HSA podem ser feitas até mesmo por pessoas que não são cobertas por planos de saúde altamente dedutíveis, e os fundos da HSA podem ser usados ​​para pagar prêmios de seguro de saúde.
• As seguradoras de saúde seriam capazes de vender planos através das linhas estaduais. O projeto de lei observa que as leis estaduais que regem os produtos de seguro de saúde seriam substituídas, de modo que os estados não seriam autorizados a bloquear planos sub-out de fora do estado de vender a cobertura dentro do estado.

O ato da revogação de ObamaCare

No dia 12 de janeiro, O senador Ted Cruz (R, Texas) apresentou o S.106, o Ato de Revogação do ObamaCare. É uma lei de uma página que simplesmente exige que a Affordable Care Act seja totalmente revogada a partir de 1º de janeiro de 2018, com tudo voltando ao que teria sido se a ACA nunca tivesse sido promulgada.

Esse projeto de lei nunca obteria o nível de apoio bipartidário necessário, mas é uma oportunidade para o senador Cruz declarar que introduziu uma medida para revogar totalmente a lei, apelando aos seus eleitores que querem ver a ACA revogada.

Contas da casa

Várias contas adicionais foram introduzidas na Câmara dos Deputados em janeiro, cada uma com o objetivo de revogar ou alterar aspectos específicos da ACA ou como ela é implementada:

HR708 , o "State Age Flexibility Act de 2017", apresentado pelo deputado Larry Bucshon (R, Indiana, 8º Distrito). Esse projeto de lei entraria em vigor em janeiro de 2018 e permitiria que as operadoras de planos de saúde usassem uma proporção de cinco para um quando os planos de preços para os inscritos mais antigos. Em outras palavras, um candidato de 64 anos poderia ser cobrado até cinco vezes mais do que um candidato de 21 anos de idade. O ACA limita a proporção para não mais que três para um.

HR628 , a "Cobertura Garantida de Saúde para a Lei de Condições Pré-Existentes de 2017", apresentada pelo Dep. Rodney Davis (R, Illinois, 13º Distrito). Este projeto de lei é projetado para proteger as pessoas contra recusas de cobertura ou exclusões devido a condições pré-existentes. Teria efeito se e quando o ACA for revogado. Exigiria planos de saúde individuais e de grupo para aceitar todos os candidatos, sem exclusões de condições pré-existentes. Como a ACA, isso permitiria que as seguradoras tivessem períodos anuais de inscrição aberta e períodos especiais de inscrição acionados por eventos qualificados.

HR710 , o "Ato de Flexibilidade do Estado de Cobertura de Saúde de 2017", apresentado pelo Dep. Bill Flores (R, Texas, 17º Distrito). Este projeto de lei entraria em vigor em janeiro de 2018 e encurtaria o período de carência para os prêmios de seguro de saúde vencidos. De acordo com a ACA, as pessoas que recebem subsídios de prêmio têm um período de carência de três meses se ficarem atrasadas em seus prêmios (eles precisam ficar totalmente pagos até o final dos três meses; eles não podem ficar perpetuamente três meses atrasados). O HR710 encurtaria o período de carência para 30 dias, a menos que a lei estadual tenha um período de carência diferente. Essencialmente, o período de carência seria o mesmo para todos, independentemente de estarem recebendo subsídios (atualmente, o período de carência na maioria dos estados para pessoas que não estão recebendo subsídios é de aproximadamente 30 dias).

HR706 , o "Plano de Verificação e Fairness Act de 2017", apresentado pela Rep. Marsha Blackburn (R, Tennessee, 7º Distrito). Este projeto de lei exigiria que as pessoas se matriculassem através das trocas fora da inscrição aberta (ou seja, durante um período de inscrição especial acionado por um evento de qualificação ) para fornecer uma prova do evento de qualificação. Esta tem sido uma questão contenciosa nos últimos anos, e o governo federal intensificou a verificação de eventos de qualificação em 2016, em meio a preocupações de que as pessoas poderiam estar "jogando o sistema" quando a verificação não fosse necessária.

HR184 , o "Protect Medical Innovation Act of 2017", introduzido pelo Representante Erik Paulsen (R, Minnesota, 3º Distrito). Este projeto de lei revogaria o imposto sobre dispositivos médicos da ACA, para todas as vendas feitas após 31 de dezembro de 2017.

HR173 , o "Ato de Revogação Fiscal de Benefícios de Saúde de Classe Média de 2017", apresentado pelo Dep. Mike Kelly (R, Pensilvânia, 3º Distrito). Este projeto de lei revogaria o imposto Cadillac da ACA . Ele entraria em vigor em 2018, embora o próprio imposto Cadillac não esteja previsto para vigorar até 2020.

HR 247 , o "Ato de Expansão da Conta de Poupança de Saúde de 2017", apresentado pelo Dep. Dave Brad (R, Virgínia, 7º Distrito). Essa lei aumentaria os valores máximos de contribuição para os HSAs e permitiria que as pessoas contribuíssem para uma HSA, mesmo que não tivessem um plano de saúde altamente dedutível. Também permitiria que as pessoas usassem fundos da HSA para pagar prêmios de seguro de saúde, permitir que os fundos da HSA voltassem a ser usados ​​para medicamentos de venda livre e diminuir a multa aplicada quando as pessoas usam fundos da HSA para despesas não médicas (atualmente 20 por cento, e reverteria para 10 por cento, como era antes do ACA).

HR285 , a "Lei de Revogação do Imposto sobre Assistência Médica e Revogação do Mandato", apresentada pelo Dep. Michael R. Turner (R, Ohio, 10º Distrito). Este projeto de lei revogaria o mandato individual e o mandato do empregador da ACA. Assim, as pessoas não seriam obrigadas a manter o seguro de saúde, e os empregadores não seriam obrigados a fornecê-lo.

Todas essas faturas visam a provisões específicas da ACA, ou as maneiras pelas quais a lei foi implementada através de regulamentações subsequentes (por exemplo, o HHS foi encarregado de estabelecer os requisitos específicos e detalhes para períodos especiais de inscrição, e inicialmente optou por usar o sistema de honra, em vez de exigir provas de eventos de qualificação).

Uma palavra de

A AHCA está agora com o Senado e não sabemos qual será o futuro. Não podemos dizer com certeza que a ACA será revogada ou substituída, embora essa seja a meta geral para a maioria dos legisladores republicanos e que detenham a maioria em ambas as câmaras do Congresso.

Mas o partido não se uniu em torno de uma solução, e há um desacordo considerável entre os senadores republicanos em termos do caminho a seguir. Legisladores democratas prometeram bloquear a revogação da ACA de qualquer maneira que puderem, e enquanto conseguirem que três senadores republicanos concordem com eles, a legislação de revogação não será aprovada.

Por enquanto, nada mudou, e a ACA ainda é a lei da terra.

> Fontes:

> Cassidy.Senate.gov. Ato de Liberdade do Paciente. Um projeto de lei para melhorar a escolha do paciente, permitindo que os Estados adotem alternativas baseadas no mercado para o Affordable Care Act, que aumentam o acesso a seguros de saúde acessíveis e reduzem custos, garantindo importantes proteções ao consumidor e melhorando o atendimento ao paciente . Introduzido em 23 de janeiro de 2017.

> Congress.gov. S.106. ObamaCare Repeal Act. Introduzido em 12 de janeiro de 2017.

> Congress.gov. S.222, Ato de Substituição de Obamacare. Introduzido em 24 de janeiro de 3017.