Nova Regra Proporciona Amplo Isenção De Mandato Contraceptivo
O Affordable Care Act e seus regulamentos subseqüentes inauguraram o acesso ampliado à cobertura contraceptiva. Mas as mulheres agora estão se perguntando se a cobertura de seguro para contraceptivos vai desaparecer e se devem receber um DIU em um futuro próximo, caso voltem a custar várias centenas de dólares.
E com base em isenção moral e regras de isenção religiosa publicadas no Registro Federal em 6 de outubro, certamente há motivos para preocupação.
Mas as mudanças imediatamente enfrentaram desafios legais e o número de empregadores que espera utilizar as isenções é bastante baixo.
Vamos dar uma olhada no mandato contraceptivo da ACA, o impacto que teve e o que podemos razoavelmente esperar daqui para frente.
Contraceptivos sob o ACA
Uma das disposições mais controversas do Affordable Care Act (Obamacare) é a cobertura contraceptiva. De acordo com a ACA, todos os planos de saúde não adquiridos devem cobrir - sem compartilhamento de custos - pelo menos uma versão de cada um dos 18 tipos diferentes de anticoncepcionais femininos aprovados pela FDA (é notável que os planos adquiridos ainda representem uma porcentagem substancial do empregador). - planos patrocinados; de acordo com o projeto de regulamento que vazou, 36,5 milhões de pessoas com cobertura patrocinada pelo empregador estão em planos de aposentadoria, que não são obrigados a oferecer contracepção sem compartilhamento de custos).
Embora muitas das disposições da ACA não tenham entrado em vigor até 2014, a exigência de que os planos cubram os anticoncepcionais está em vigor desde agosto de 2012, para todos os planos novos e renováveis.
Para os planos sem direitos adquiridos renovados após esse ponto, a cobertura contraceptiva foi adicionada na primeira renovação. Portanto, até agosto de 2013, todos os planos não aprovados incluíam cobertura contraceptiva. Uma exceção foi concedida para instituições religiosas, no entanto, e ampliada em 2014 (como resultado da decisão da Suprema Corte em Burwell v. Hobby Lobby) para incluir organizações "de propriedade restrita" cujos proprietários têm objeções religiosas ao mandato contraceptivo.
Um estudo de 2015 da Health Affairs constatou que o mandato contraceptivo da ACA estava economizando para o usuário de anticoncepcional oral médio US $ 255 por ano, e o usuário médio de DIU por US $ 248 por ano (sem o mandato contraceptivo da ACA, o DIU custa de US $ 500 a US $ 1.000. a ser paga antecipadamente, mas as economias são calculadas anualmente, distribuídas ao longo dos anos em que a mulher tem o dispositivo).
Sob a ACA, mulheres seguradas com cobertura não adquirida não precisam pagar nada no momento em que recebem o controle de natalidade, assumindo que optam pelos contraceptivos que suas seguradoras de saúde cobrem integralmente (a ACA exige planos de saúde para cobrir pelo menos um de cada tipo, não exige que eles cubram todas as versões de cada tipo).
Embora isso seja freqüentemente chamado de controle de natalidade "livre", os críticos notam que nada é de graça. Na realidade, o custo da contracepção é incluído nos prêmios que as mulheres e seus empregadores pagam pela cobertura. Assim, por uma questão de clareza, a discussão sobre o controle de natalidade livre neste artigo refere-se ao controle de natalidade que é fornecido sem compartilhamento de custos no momento em que é obtido.
Acesso expandido à contracepção reduz abortos e taxa de natalidade em adolescentes
Em novembro de 2016, o CDC publicou dados mostrando que, até 2013, as taxas de aborto estavam em baixa em todos os tempos nos EUA.
Os oponentes do aborto observam que isso também pode ser devido à grande quantidade de leis que foram aprovadas em vários estados para limitar o acesso a abortos nos últimos anos. Mas a evidência do Colorado - que não está entre os estados que aprovaram leis que restringem o acesso a abortos - indica que o acesso aos contraceptivos está realmente desempenhando um papel fundamental: A Iniciativa de Planejamento Familiar do Colorado começou a fornecer anticoncepcionais reversíveis de ação prolongada (DIUs e implantes). adolescentes e mulheres de baixa renda em 2009, antes da promulgação da ACA. Em 2014, o índice de nascimentos e abortos adolescentes caiu 48%.
DIUs e implantes ganham popularidade sob as regras da ACA
O CDC também relata que o uso de anticoncepcionais reversíveis altamente efetivos de ação prolongada (LARC) é o mais alto de todos os tempos entre as mulheres americanas.
Isso é provavelmente devido a uma combinação de melhor educação sobre o LARC e o fato de que a ACA eliminou a barreira de acessibilidade que algumas vezes impedia as mulheres de obter o LARC antes da implementação dos requisitos da ACA.
Esforços legislativos para revogar a ACA falharam
A administração Trump e o Congresso controlado pelos GOPs iniciaram 2017 com grandes esperanças de revogar a ACA, mas isso não aconteceu em 2017. Os republicanos da Câmara aprovaram a Lei Americana de Saúde (AHCA) em maio de 2017, mas o Senado não aprovou qualquer uma de suas versões da legislação, e o final do ano fiscal de 30 de setembro foi o prazo final para usar a reconciliação para poder revogar a ACA com apenas 50 votos (mais um voto de desempate do vice-presidente).
A versão do AHCA da Câmara dos Deputados e os vários projetos de lei introduzidos no Senado não teriam eliminado o mandato de cobertura preventiva da ACA, mas a maioria deles teria permitido aos estados buscarem isenção para redefinir os benefícios essenciais à saúde. O cuidado preventivo, que inclui a contracepção, é um dos benefícios essenciais para a saúde da ACA . Se fosse promulgada legislação que permitisse que os estados obtivessem renúncias que redefinissem os benefícios essenciais à saúde, teoricamente, a cobertura contraceptiva já não seria mais necessária.
As várias contas de revogação da ACA que foram consideradas pelos legisladores republicanos em 2017 também encerraram o financiamento federal para a Planned Parenthood por um ano, reduzindo o acesso à contracepção entre as mulheres que dependem da Planned Parenthood para seus cuidados.
Mas nenhum desses projetos foi aprovado e outubro significou o fim da oportunidade imediata de promulgar legislação para revogar a ACA. Os legisladores republicanos prometeram continuar a luta para revogar a lei, mas a administração Trump também tem trabalhado para fazer mudanças por meio de ordens executivas e novas regulamentações.
O que há nos novos regulamentos?
Em 4 de maio de 2017 - o mesmo dia em que os republicanos aprovaram a AHCA - o presidente Trump emitiu uma ordem executiva que instrui os secretários do Tesouro, do Trabalho e do HHS a “ considerar a emissão de regulamentos alterados, consistentes com a lei aplicável, para tratar da conscientização. objecções baseadas no mandato de cuidados preventivos ". Isso preparou o cenário para novas regulamentações, que, de acordo com o New York Times, a Trump Administration estava considerando no final de maio.
Em 31 de maio, a Vox obteve um esboço de um novo regulamento HHS e IRS, que prejudicaria substancialmente o atual mandato contraceptivo. Nada aconteceu nos meses seguintes, e o foco durante todo o verão foi geralmente nos esforços legislativos para revogar a ACA.
Mas em 6 de outubro, dois novos regulamentos foram publicados no Registro Federal que permitem aos empregadores amplo acesso a isenções do mandato contraceptivo: isenção moral e isenção religiosa .
Os regulamentos entram em vigor imediatamente, sem o período usual de aviso e comentários. Os comentários estão sendo aceitos por 60 dias (até 5 de dezembro), mas os regulamentos entraram em vigor em 6 de outubro. O HHS normalmente aceita comentários públicos sobre os regulamentos propostos, considera-os e explica como os comentários públicos moldaram o regulamento final.
Mas neste caso, eles estão dizendo que têm " boa causa " para implementar os regulamentos imediatamente e que seria " impraticável e contrário ao interesse público adiar a implementação dessas cláusulas até um processo completo de notificação e comentários públicos". Em defesa de pular o período de notificação e comentários, o HHS também afirmou que eles não precisam passar pelo processo de comentários novamente, uma vez que já obtiveram comentários sobre a questão do mandato contraceptivo quando os regulamentos foram publicados em anos anteriores. É importante notar, no entanto, que essas novas regulamentações são muito mais abrangentes do que as isenções de mandato contraceptivo que o HHS anteriormente promulgou, e que os comentários provavelmente seriam bem diferentes também.
Sob os novos regulamentos, qualquer empregador, universidade ou seguradora de saúde pode invocar uma isenção do mandato contraceptivo, com qualquer fundamento religioso ou moral como justificativa para a isenção. A isenção não precisa ser aprovada pelo governo - os empregadores que não desejam cobrir a contracepção em seus planos de saúde em grupo simplesmente precisam notificar seus funcionários sobre a mudança nos benefícios.
As novas regras explicam que " Expandir a isenção elimina os obstáculos religiosos / morais que as entidades e certos indivíduos podem enfrentar que desejam participar no mercado de saúde " . Mas os defensores da contracepção universalmente disponível observam que o impacto da regulação será que menos mulheres têm acesso realista a contraceptivos, particularmente anticoncepcionais reversíveis de ação prolongada (DIUs e implantes) que tendem a ter altos custos iniciais se não estiverem cobertos pelo seguro de saúde.
Quando a minuta do regulamento vazou em maio, a ACLU prometeu " ver a administração Trump no tribunal se eles tentassem seguir com esses planos " . E, de fato, a ACLU entrou com uma ação imediatamente em 6 de outubro, assim como o Procurador Geral de Massachusetts. Maura Healey.
Para ser claro, o governo Obama já tomou medidas para garantir que os empregadores religiosos não tivessem que pagar diretamente pelos benefícios contraceptivos, mas a solução ainda garante que as mulheres cobertas pelos planos de saúde desses empregadores continuem a ter acesso a cobertura contraceptiva gratuita. (Isso nem sempre é uniformemente aplicado, e algumas mulheres com empregadores religiosos não têm acesso a contraceptivos sem custo através de seu plano de saúde patrocinado pelo empregador). Mas esta é uma solução que alguns empregadores religiosos acreditam que ainda está infringindo suas liberdades religiosas.
O que acontece depois?
Os novos regulamentos enfrentaram desafios legais rápidos, e é muito cedo para dizer se eles vão aguentar no tribunal. Em uma declaração sobre as regras, o HHS afirmou que as novas regras "não afetarão mais de 99,9% das 165 milhões de mulheres nos Estados Unidos" porque esperam apenas cerca de 200 entidades - as que já entraram com ações judiciais sobre o mandato contraceptivo com base em objeções religiosas ou morais - invocará isenções sob as novas regras.
Mas os defensores do consumidor temem que as regras acabem sendo muito mais abrangentes e que as novas regras apresentem uma grande lacuna no mandato contraceptivo.
Vários estados implementaram seus próprios mandatos contraceptivos, mas esses só se aplicam a planos regulados pelo Estado. Os planos auto-segurados (que é o que mais empregam os grandes empregadores) são regulados pela lei federal, e não pela lei estadual. Os mandatos contraceptivos da ACA aplicam-se em todas as áreas, mas os regulamentos estatais não se aplicam a planos auto-segurados.
O ex-deputado Tom Price (então representante republicano da Geórgia, que mais tarde se tornou secretário do HHS por um breve período sob a administração Trump antes de renunciar em setembro de 2017) afirmou em 2012 que "nenhuma" mulher era incapaz de pagar contraceptivos antes do Mandato da ACA. Mas uma pesquisa de 2010 conduzida pela Planned Parenthood descobriu que 34 por cento das mulheres "lutaram com o custo da prescrição de controle de natalidade em algum momento de suas vidas".
Em 2012, a estudante de direito da Georgetown University, Sandra Fluke, testemunhou perante um painel do Congresso sobre a cobertura de contraceptivos sob a ACA. Ela testemunhou que 40% das estudantes de direito da Universidade de Georgetown relataram que a falta de cobertura do plano de saúde da universidade para contraceptivos lhes causou dificuldades financeiras.
Um retorno à partilha de custos ou falta de cobertura de seguro de saúde para contraceptivos pode não representar um grande problema para as mulheres com rendimentos que as colocam, pelo menos, na classe média. Mas isso pode representar um problema significativo para as mulheres de baixa renda. E o acesso a DIUs e implantes altamente eficazes pode ser drasticamente afetado se seus custos iniciais significativos deixarem de ser totalmente cobertos pelo seguro de saúde.
> Fontes:
> Centro de Controle e Prevenção de Doenças, Vigilância ao Aborto - Estados Unidos, 2013. 25 de novembro de 2016.
> Centro de Controle e Prevenção de Doenças, Centro Nacional de Estatísticas de Saúde. Tendências no Uso de Anticoncepcionais Reversíveis de Longa Duração entre as Mulheres dos EUA de 15 a 44 anos. Fevereiro de 2015 .
> Departamento de Saúde Pública e Meio Ambiente do Colorado, a taxa de natalidade adolescente do Colorado continua a despencar. 21 de outubro de 2016.
> Departamento de Saúde e Serviços Humanos, Administração de Recursos e Serviços de Saúde, Atualizando as Diretrizes de Serviços Preventivos para Mulheres, 2011.
> Federal Register. Departamento do Tesouro; Departamento de Saúde e Serviços Humanos. Isenções morais e acomodações para cobertura de certos serviços preventivos sob o Affordable Care Act . > 6 de outubro de 2017.
> Federal Register. Departamento do Tesouro; Departamento de Saúde e Serviços Humanos. Isenções Religiosas e Acomodações para Cobertura de Certos Serviços Preventivos sob o Ato de Cuidado Acessível . > 6 de outubro de 2017.
> HealthAffairs. As mulheres viram uma grande redução nos gastos fora do bolso por contraceptivos após o cancelamento da divisão de custos pelo Mandato da ACA. V. 34, n. 7, julho de 2015.