Em meio a conversas sobre a revitalização do AHCA, a instabilidade paira nos mercados de seguros
Quando Donald Trump venceu a eleição presidencial em novembro de 2016, o futuro do Affordable Care Act (também conhecido como Obamacare) ficou subitamente muito incerto .
A ACA enfrentou obstáculos anteriores, incluindo o caso da Suprema Corte de 2012 que considerou o mandato individual da lei como constitucional (mas não a exigência de que os estados expandissem o Medicaid para manter o financiamento do Medicaid ) e o caso da Suprema Corte em 2015 . subsídios ao prêmio foram determinados como legais em todos os estados.
E, claro, tem havido uma série de ataques legislativos à lei desde que foi promulgada. Nenhum desses textos legislativos jamais teve uma chance real, no entanto, graças à pena de veto do então presidente Obama.
As coisas pareciam muito diferentes a partir de 9 de novembro de 2016. Com uma maioria republicana em ambas as câmaras do Congresso, e um republicano na Casa Branca que fez campanha em uma plataforma de revogação da ACA dos portões, parecia haver pouca parada o GOP de cumprir sete anos de promessas de revogar a ACA.
Mas a ACA está intimamente ligada à estrutura do nosso sistema de seguro de saúde, e o número de pessoas com planos de saúde aumentou cerca de 20 milhões como resultado da ACA (principalmente através da expansão do Medicaid e da cobertura individual do mercado, embora alguns sejam jovens adultos que obtiveram cobertura sob os planos de saúde de seus pais). Revogar e / ou substituir o ACA provou ser mais desafiador do que apareceu pela primeira vez.
O que aconteceu até agora?
Em janeiro, antes da posse de Trump, o Congresso aprovou o S.Con.Res.3, uma resolução orçamentária que deu início ao processo de revogação de aspectos relacionados à despesa da ACA. A resolução dirigiu os comitês do Congresso para redigir uma lei de reconciliação que seria usada para revogar ou alterar partes da ACA que afetam diretamente o orçamento federal (as contas de reconciliação são à prova de obstrução, então elas só precisam de uma maioria simples para serem aprovadas; , no entanto, para disposições que afetam diretamente o orçamento).
Várias leis de não-reconciliação relacionadas à ACA foram introduzidas no início de 2017 , mas nenhuma delas avançou para uma votação. O projeto de lei de reconciliação que resultou da resolução do Orçamento de janeiro - o American Health Care Act, ou AHCA - foi introduzido no início de março.
Mas depois de 18 dias de negociações apressadas e mudanças de última hora, Trump e o presidente da Câmara Paul Ryan (R, Wisconsin) retiraram a conta minutos antes de uma votação marcada na Câmara em 24 de março. Pouco depois, Ryan deu uma breve entrevista coletiva durante a qual ele disse que a ACA estava aqui para ficar no futuro previsível, e que os republicanos iriam passar para outros itens em sua agenda.
Esse sentimento foi de curta duração, no entanto. No início da semana seguinte, Ryan notou que o AHCA estava de volta à mesa. A Casa da Liberdade Caucus, um grupo conservador de representantes republicanos, juntamente com outros legisladores no extremo conservador do espectro, fez campanha fortemente sobre a idéia de revogar a ACA, e não queria desistir tão rapidamente.
Por que o AHCA falhou na primeira vez?
Os republicanos têm maioria na Câmara, mas se mais de 22 republicanos quebrarem o partido, a medida não passaria.
Durante o confronto de março sobre o AHCA, havia pelo menos 33 republicanos que não apoiavam a legislação (os democratas eram universalmente opostos).
Mas aqueles 33 republicanos não estavam unidos em seus pontos de vista; eles tinham razões muito diferentes para se opor ao AHCA. No lado conservador do espectro, os membros do Freedom Caucus acreditavam que a legislação não foi suficiente para revogar a ACA, que eles gostariam de ver totalmente eliminada (a legislação de reconciliação não seria capaz de revogar totalmente a ACA, mas a Freedom Caucus os membros queriam um projeto de lei pelo menos tão robusto quanto o HR3762, que foi vetado pelo presidente Obama em 2016).
E no extremo mais moderado do espectro, os legisladores se preocupavam com a projeção da CBO de que a população não segurada aumentaria em 24 milhões de pessoas na próxima década sob o AHCA, e sobre as mudanças da AHCA na expansão do Medicaid e no financiamento federal do Medicaid.
O que está acontecendo com a rodada 2?
No início de abril, os republicanos da Câmara, com forte envolvimento do vice-presidente Mike Pence e do secretário do HHS, Tom Price, pareciam estar prestes a liberar sua legislação modificada, mas ainda estavam em negociações sobre as mudanças que seriam incluídas.
O problema se originou do fato de que a dissidência republicana no primeiro turno veio de moderados, bem como de pessoas no extremo direito do espectro político. Mudanças introduzidas para apaziguar os membros do Freedom Caucus certamente alienarão republicanos moderados e vice-versa.
Inicialmente, os líderes de Pence e Republicanos estavam oferecendo uma proposta para incluir um sistema de isenção que os estados poderiam usar para modificar os requisitos essenciais de benefícios de saúde da ACA e a proibição da ACA de basear prêmios de seguro de saúde no histórico médico dos candidatos. Os membros do Freedom Caucus querem que os estados possam definir seus próprios benefícios essenciais para a saúde, a fim de reduzir o escopo do que deve ser coberto pelo seguro de saúde. Eles também querem eliminar a prática atual de inscritos saudáveis e doentes que pagam os mesmos prêmios.
Sob o ACA, os prêmios podem variar com base na idade (com uma proporção de 3: 1 para inscritos mais velhos versus inscritos mais jovens), uso de tabaco (até uma proporção de 1,5: 1) e código postal. Mas a história médica de um candidato não faz parte da equação.
Antes de 2014, as companhias de seguros de saúde na maioria dos estados podiam revisar o histórico médico dos candidatos e usar essas informações para determinar os prêmios. Eles também poderiam rejeitar as solicitações se as condições pré-existentes fossem suficientemente sérias. As modificações propostas pela AHCA não permitiriam que as seguradoras rejeitassem os requerentes com base na história médica, mas os críticos observaram que, se os prêmios pudessem ser drasticamente aumentados para os solicitantes doentes, isso essencialmente evisceraria as proteções da ACA para pessoas com condições pré-existentes. Isso é particularmente verdadeiro se um estado também modificasse os requisitos essenciais de benefícios de saúde da ACA, já que um candidato pode descobrir que suas condições pré-existentes são tecnicamente "cobertas", mas o plano não oferece benefícios na área de cuidados necessária.
Para apaziguar republicanos moderados, uma proposta alternativa também foi lançada. Permitiria que os estados recebessem renúncias para modificar os benefícios essenciais à saúde e a proporção de idade do prêmio da ACA (para que os candidatos mais velhos pagassem até cinco vezes mais do que os jovens, em vez de três vezes), mas não permitiria que os prêmios se baseassem histórico médico dos candidatos.
Em 5 de abril, a disparidade entre as duas propostas fez com que as negociações fossem interrompidas, pelo menos temporariamente. Os membros do House Freedom Caucus não querem prosseguir sem uma garantia de que os estados poderão permitir que as seguradoras voltem a usar subscrições médicas para estabelecer prêmios, pois acreditam que essa é a chave para reduzir os prêmios para a maioria da população (isto é, aqueles que não têm condições pré-existentes).
E no outro extremo do espectro, os republicanos moderados acreditam que um retorno aos prêmios baseados na história médica seria essencialmente acabar com as proteções da ACA para pessoas com condições pré-existentes, que é uma das disposições mais populares da lei.
Os legisladores propuseram o uso de dinheiro que foi alocado na AHCA para os estados estabilizarem seus mercados de seguros e, em vez disso, colocá-lo em direção à recriação de piscinas de alto risco . Esses grupos de alto risco cobririam pessoas com condições pré-existentes que são pagas no mercado privado se os prêmios se tornarem dependentes do status de saúde dos inscritos. 35 estados tinham pools de alto risco antes da ACA, e eles eram normalmente subfinanciados. Um retorno aos pools de alto risco como solução é controverso e exigiria muito mais financiamento do que os pools recebidos no passado.
Para onde vamos daqui?
Embora Trump e Pence tenham sugerido que um acordo está próximo, as negociações parecem estar longe de terminar, e não houve alterações publicamente disponíveis ao texto do AHCA. As negociações poderiam continuar após o recesso da primavera, mas pode ser que simplesmente não haja um meio-termo suficiente para os dois lados da delegação republicana concordarem em um caminho a seguir.
Se a legislação não for aprovada para revogar ou alterar a ACA, ela continuará sendo a lei da terra. No entanto, seu futuro é muito dependente de ações que a administração Trump pode tomar.
As seguradoras observam há meses que precisam ver algumas medidas de estabilização do mercado implementadas para continuar a oferecer cobertura em 2018. Duas Seguradoras - a Humana e a Wellmark de Iowa - já anunciaram que não participarão da ACA. mercado individual compatível no ano que vem, e outros poderiam seguir o mesmo caminho se sentirem que há muita incerteza em relação ao que acontece em seguida.
Casa v. Preço: o processo de subsídio de compartilhamento de custos
Os subsídios de repartição de custos da ACA são atualmente objeto de uma ação judicial (House v. Price, ex-House v. Burwell) apresentada pelos republicanos em 2014. Os legisladores (que ironicamente incluíram Tom Price, que representava o 6º distrito da Geórgia na Câmara anterior) para ser nomeado por Trump para liderar o HHS, onde ele é agora o réu no caso) argumentam que os subsídios de compartilhamento de custos estão sendo financiados ilegalmente, já que o dinheiro não foi alocado pela legislação. Sua ação teve mérito e um juiz do tribunal distrital decidiu em seu favor em maio de 2016.
O governo Obama apelou, o que manteve os subsídios de compartilhamento de custos fluindo para as seguradoras nesse meio tempo. Então, depois que Trump ganhou a eleição, os Republicanos da Câmara pediram que o caso fosse suspenso enquanto eles resolviam o futuro da ACA. Um relatório de status é devido no tribunal em 22 de maio.
Se os republicanos da Câmara desistirem do caso, ou se o Congresso decidir aprovar a legislação para o financiamento apropriado dos subsídios de compartilhamento de custos, a questão da Casa versus o Preço desapareceria. Por outro lado, se o governo Trump desistisse do apelo lançado pelo governo Obama, o mercado individual sofreria um colapso generalizado (as seguradoras têm uma cláusula de escape nos contratos com a HealthCare.gov que permite que eles saiam do mercado se custarem caro). subsídios de partilha são eliminados).
Esforços de Estabilização do Mercado
Em fevereiro de 2017, o HHS propôs uma variedade de mudanças de regras visando estabilizar o mercado individual. Mas, ao mesmo tempo, no dia de Trump, uma ordem executiva que determina que as agências federais sejam tolerantes em sua aplicação da ACA tem o efeito oposto.
Como exemplo, o IRS tinha planejado ser mais rigoroso em termos de como processavam as declarações de impostos para 2016 com relação ao mandato individual da ACA. Mas seguindo a ordem executiva, eles inverteram o curso e estão processando os retornos da mesma forma que fizeram nos anos anteriores . Qualquer coisa que sirva para enfraquecer o mandato individual acaba por enfraquecer a estabilidade dos mercados de seguros, uma vez que menos pessoas saudáveis se inscrevem na cobertura.
Qual é o próximo?
Neste ponto, o futuro da ACA e do mercado de seguro de saúde individual de 2018 estão muito no ar. Legisladores republicanos e a Casa Branca estão trabalhando para reviver o AHCA, mas não está claro se eles conseguirão fazê-lo. Mesmo que a ACA permaneça intacta, no entanto, os mercados de seguros bem-sucedidos exigem regras estáveis, financiamento adequado e um conjunto de riscos bem equilibrado. Nós ainda não sabemos como tudo isso vai acontecer nos próximos meses.
> Fontes:
> Congress.gov, HR1628 - American Health Care Act de 2017. 115º Congresso (2017-2018).
> Congress.gov. S.Con.Res.3. 115º Congresso (2017-2018)
> Orçamento do orçamento do Escritório de Orçamento do Congresso, American Health Care Act , 13 de março de 2017. (mais projeção alterada em 23 de março de 2017)
> Departamento de Saúde e Serviços Humanos, Lei de Proteção ao Paciente e Cuidado Acessível, Estabilização do Mercado , notificação de regulamentação proposta. Fevereiro de 2017.
> Garrett, Bowen; Gangopadhyaya, Anuj; Instituto Urbano, que ganhou cobertura de seguro de saúde sob a ACA e onde eles vivem ? Dezembro de 2016.