As mudanças na reforma dos serviços de saúde serão legislativas, executivas ou ambas?
Em 20 de janeiro, horas depois de sua posse, o presidente Trump assinou uma ordem executiva com o objetivo de "minimizar o ônus econômico do Affordable Care Act". A ordem executiva observa que a administração Trump está buscando a revogação da ACA, mas que, enquanto isso, Trump quer que as agências federais sejam tão flexíveis e brandas quanto possível no cumprimento das provisões da ACA.
As agências federais são instruídas a "dispensar, adiar, conceder isenções ou atrasar a implementação de" qualquer disposição da ACA que imponha uma carga financeira ou regulatória aos estados ou a "indivíduos, famílias, prestadores de serviços de saúde, seguradoras de saúde, pacientes e receptores". de serviços de saúde, compradores de seguro de saúde ou fabricantes de dispositivos médicos, produtos ou medicamentos "- basicamente qualquer pessoa envolvida no sistema de saúde.
Além disso, a ordem executiva instrui os órgãos federais a "oferecer maior flexibilidade" aos estados que desejarem implementar seus próprios programas de assistência médica e reforma da saúde.
O que tudo isso significa?
Embora o próprio ACA tenha quase mil páginas, existem vários milhares de páginas de regulamentações federais - a maioria do CMS / HHS e do IRS - que interpretaram e esclareceram várias partes da lei e criaram orientações onde eram necessárias.
Algumas partes da ACA - como detalhes de isenção de privações e as especificidades do que é considerado cuidado preventivo - exigiram regulamentações federais adicionais para resolver os detalhes após o fato (por exemplo, é por isso que os cuidados preventivos específicos de mulheres não foram resolvidos). até 2011, apesar do fato de que a ACA foi promulgada em 2010).
Mudar a ACA em si requer um ato do Congresso. Mas a alteração dos regulamentos que foram implementados pelas agências federais exige apenas novas regulamentações federais. No entanto, não é tão simples quanto o toque de uma caneta. O Ato de Procedimento Administrativo, que está em vigor desde a década de 1940, rege como as agências federais promulgam regras.
Para regras do HHS, uma regra de rascunho é publicada e, em seguida, há um período de comentários públicos obrigatório. No final do período de comentários públicos, o HHS toma decisões com base nos comentários públicos e, em seguida, publica os regulamentos finais, incluindo detalhes sobre os comentários recebidos e suas respostas a esses comentários. Portanto, novas regulamentações não acontecem da noite para o dia (embora seja interessante notar que a forma como o processo de elaboração de regras é tratado também pode estar mudando sob a administração Trump).
Mas basicamente, a administração Trump está dizendo às agências federais para ser o mais branda possível em sua aplicação das disposições da ACA que resultam em impostos, penalidades ou outros encargos. As principais questões que foram colocadas em foco com esta ordem executiva são o mandato individual e a flexibilidade para os estados lidarem com a reforma do sistema de saúde de uma maneira específica do estado.
O mandato individual
O mandato individual exige que a maioria dos americanos mantenha cobertura de seguro de saúde ou enfrente uma penalidade quando registra suas declarações fiscais.
Mas existem inúmeras exceções ao mandato . Alguns deles estão claramente definidos no texto da ACA, mas outros - em particular, as especificidades do que se qualifica como uma isenção de dificuldades - foram deixados para o HHS determinar.
Sob a administração de Trump, o departamento de saúde e serviços humanos poderia optar por ampliar a elegibilidade para uma isenção de dificuldades, deixando muito mais pessoas sem seguro sem enfrentar uma penalidade de imposto para fazê-lo (claro, indo sem seguro é um risco significativo que vai longe além de uma penalidade de impostos; se você não tem seguro e precisa de cuidados médicos, fica sozinho para as contas médicas, e talvez não consiga obter atendimento algum além da avaliação / estabilização básica que as salas de emergência precisam fornecer ).
Se o mandato individual for revogado ( via legislação ) ou relaxado (via ação regulatória decorrente da ordem executiva) em um futuro próximo, o mercado de seguro de saúde individual poderá ser desestabilizado . As taxas provavelmente subiriam acentuadamente em 2018, e mais transportadoras provavelmente optariam por sair do mercado individual por completo.
Mas revogar ou relaxar o mandato individual no início do mandato de Trump iria cumprir parte da promessa de campanha que ele fez para se livrar do ACA (Obamacare), e apelaria para as pessoas que não gostam do mandato individual. Para esclarecer, embora o mandato individual seja certamente uma das disposições menos populares da ACA, é uma parte essencial de um sistema de seguro de saúde que fornece cobertura para condições pré-existentes, que a ACA também exige. Você não pode ter cobertura para condições pré-existentes sem alguma forma de garantir que as pessoas permaneçam cobertas quando estiverem saudáveis, em vez de esperar até que estejam doentes para se inscrever.
Flexibilidade do Estado na Reforma dos Serviços de Saúde
Os Estados já têm alguma flexibilidade sob o ACA: 1332 renúncias permitem que os estados adotem uma abordagem inovadora para implementar o ACA, contanto que adiram a uma variedade de diretrizes estabelecidas no ACA. O Havaí recebeu recentemente uma isenção de 1332 que permite ao Estado evitar uma troca de seguro de saúde para pequenas empresas, já que o Havaí já possui um robusto sistema de seguro de saúde patrocinado pelo empregador, obrigatório pelo Estado.
E vários estados usaram 1115 renúncias para implementar a expansão do Medicaid com modificações que diferem da expansão do Medicaid chamada no ACA. Mas sob o governo Obama, o CMS se recusou a permitir algumas das disposições mais conservadoras que foram solicitadas em 1115 propostas de renúncia.
Por exemplo, vários estados propuseram um requisito de trabalho para adultos aptos para serem elegíveis para o Medicaid expandido (o que significa que eles teriam que estar trabalhando, ativamente envolvidos em uma procura de emprego, em treinamento escolar / profissional ou cuidando de crianças dependentes). para receber benefícios do Medicaid). Em todos os casos, o CMS rejeitou propostas como essas e só permitiu a inclusão de programas voluntários de treinamento profissional. Mas, sob a administração Trump, pudemos ver os estados que optaram por expandir o Medicaid (recebendo, assim, financiamento federal adicional para seu programa estadual Medicaid) com um requisito de trabalho aprovado pelo CMS.
Isso é apenas um exemplo; Há muitos aspectos da reforma dos cuidados de saúde em que os legislativos estaduais republicanos entraram em confronto com o governo Obama, e a ordem executiva de Trump lhes oferece um caminho mais claro para implementar as reformas à sua maneira. A Câmara de Representantes de Minnesota aprovou uma legislação em janeiro de 2017 que permitiria às operadoras de planos de saúde vender planos sem uma variedade de benefícios cobertos que atualmente se enquadram nos benefícios essenciais à saúde. O Senado de Minnesota rejeitou essa parte da legislação, no entanto, e ela não foi implementada. Mas se uma legislação semelhante fosse promulgada por outros estados daqui para frente (supondo que a própria ACA não tenha sido revogada), os estados precisariam de uma isenção de 1332 para implementá-la. O governo Obama nunca teria concedido tal renúncia, mas a administração Trump é muito mais propensa a fazê-lo.
Vale a pena notar aqui que a estrutura do Medicaid em si é susceptível de mudar sob a administração Trump com eventual legislação de substituição da ACA. Parlamentares republicanos estão pressionando para mudar o programa para bloquear doações ou parcelas per capita, em vez do atual compromisso de correspondência aberta que o governo federal usa para financiar o Medicaid.
O que acontece depois?
Quase tudo ainda está no ar em termos do futuro da reforma dos cuidados de saúde. A legislação de revogação da ACA está atualmente sendo elaborada por quatro comitês do Congresso. Os legisladores ainda não se uniram em torno de um substituto, embora haja inúmeras propostas sobre a mesa (incluindo algumas que foram recentemente introduzidas na sessão legislativa de 2017, como o projeto Cassidy-Collins).
As informações da Administração Trump têm sido relativamente escassas e um pouco conflitantes em termos de como exatamente a ordem executiva será implementada, mas agora que a maioria dos nomeados para o gabinete de Trump foi confirmada, a ação regulatória referente à ordem executiva pode estar próxima.
Alguns estados tomarão as coisas em suas próprias mãos, aprovando leis para manter certos aspectos da ACA em vigor, independentemente das mudanças no nível federal. Por exemplo, no dia seguinte à assinatura da ordem executiva por Trump, Nova York anunciou regulamentos estaduais para proteger o acesso a contraceptivos sem custo e abortos médicos necessários em planos de saúde regulamentados pelo Estado.
Por enquanto, nada mudou em relação ao seu plano de saúde ou às regras que regem o seguro de saúde. A ACA ainda está em vigor, você ainda tem que manter a cobertura, planos de saúde não podem usar subscrição médica ou excluir cobertura para condições preexistentes, e subsídios de prêmio (isto é, créditos fiscais de prêmio) ainda estão disponíveis na bolsa para ajudá-lo a pagar pela cobertura.
> Fontes:
> Centros de Serviços Medicare e Medicaid, Centro de Informação ao Consumidor e Supervisão de Seguros. Seção 1332: Renúncias de Inovação do Estado.
> Faculdade de Direito da Cornell University, Instituto de Informação Jurídica. 5 Procedimento Administrativo do Código dos EUA.
> HealthCare.gov. Leia o Affordable Care Act. Texto Completo do Affordable Care Act e Reconciliation Act.
> Medicaid.gov. Sobre as Isenções da Seção 1115.
> Casa Branca, Gabinete do Secretário de Imprensa. Ordem Executiva Minimizando o ônus econômico da Lei de Cuidados Acessíveis, pendente de revogação.