Versão do Senado Provavelmente Substancialmente Diferente
Em 4 de maio de 2017, a Câmara dos Representantes aprovou a Lei de Assistência Médica Americana (American Health Care Act - AHCA) e a enviou ao Senado. Assim que a medida passou, os republicanos da Câmara juntaram-se ao presidente Trump, ao vice-presidente Pence e ao secretário do HHS, Tom Price, em uma celebração na Casa Branca. Mas o AHCA ainda tem um futuro muito incerto.
A votação na Câmara ocorreu após várias semanas de concessões e emendas destinadas a obter apoio dos representantes republicanos que se opuseram à AHCA em março.
Apenas 6 semanas antes do projeto de lei ser aprovado na Câmara, a liderança republicana o havia retirado antes de uma votação programada em março, quando ficou claro que não havia apoio suficiente para aprová-lo.
Os democratas se opõem universalmente à legislação e, embora os republicanos tenham maioria na Câmara, se mais de 22 representantes republicanos se opusessem à lei, ela não teria passado. Em março, havia pelo menos 33 republicanos opostos à ACHA. Mas quando a votação chegou no início de maio, apenas 20 republicanos votaram contra o projeto, e ele passou com um voto para poupar (217-213; precisava de 216 para passar).
Não está claro se o Senado aprovará uma medida de revogação da ACA e, se o fizer, se as duas câmaras poderão chegar a um acordo que retenha pelo menos algumas partes da AHCA.
O impacto da conta atual
O AHCA foi oficialmente apresentado na Câmara em 20 de março e passou menos de 7 semanas depois.
Durante esse período, passou por várias mudanças significativas por meio de emendas. Um dos aspectos mais controversos da votação na Câmara foi que ela veio antes que o Escritório de Orçamento do Congresso (CBO) não partidário tivesse tempo para avaliar o projeto de lei revisado e projetar seu impacto.
A CBO registrou o projeto em meados de março e, novamente, vários dias depois, depois que os legisladores acrescentaram a emenda de um gerente à legislação.
A projeção em ambos os casos era de que o AHCA resultaria em 24 milhões de pessoas adicionais sem seguro nos EUA até 2024 . Mas o projeto alterado foi projetado para reduzir os déficits federais em apenas US $ 150 bilhões na próxima década, em oposição à redução de US $ 337 bilhões projetada para a versão inicial do AHCA.
Após a segunda pontuação do CBO, os Republicanos da Câmara acrescentaram três alterações significativas ao AHCA:
- Uma emenda para criar um "programa de compartilhamento de risco invisível" que daria US $ 15 bilhões em fundos federais para ajudar a cobrir o custo de grandes reivindicações no mercado de seguro de saúde individual.
- A Emenda MacArthur, que permite que os estados excluam algumas das proteções do consumidor da ACA. Os Estados podem optar por permitir que as seguradoras aumentem a taxa de prêmio acima do limite máximo de 5: 1 imposto pela AHCA, redefinam os benefícios essenciais à saúde da ACA e usem o histórico médico para determinar os prêmios para os candidatos que tiveram uma lacuna na cobertura anterior. ano.
- A Emenda Upton , introduzida no dia anterior à votação da Câmara para aprovar a AHCA, pretendia acalmar as preocupações dos republicanos moderados sobre o impacto da Emenda MacArthur. A Emenda Upton oferece US $ 8 bilhões em financiamento federal (para 2018 a 2023) para compensar alguns dos prêmios mais altos que pessoas com condições preexistentes poderiam experimentar em estados que optam por permitir que as seguradoras baseiem seus prêmios no histórico médico quando os solicitantes uma lacuna na cobertura.
A emenda MacArthur venceu o grupo conservador House Freedom Caucus, e a Emenda Upton garantiu apoio suficiente dos republicanos moderados para que o projeto pudesse chegar a uma vitória na Câmara.
Mas quando os legisladores da Câmara aprovaram a lei, eles ainda não sabiam qual o impacto que a conta teria sobre a taxa não segurada ou sobre os gastos federais. Eles haviam votado no projeto apenas algumas horas após a apresentação da emenda final, e a CBO levou quase três semanas para completar sua pontuação no projeto de lei atualizado.
Pontuação Atualizada: 23 Milhões de Menos Segurados; US $ 119 bilhões em reduções de déficit
Em 24 de maio, o CBO publicou uma análise atualizada do AHCA, respondendo pelas três novas emendas.
Eles concluíram que a versão modificada do AHCA (que havia passado pela Câmara quase três semanas antes) resultaria em 51 milhões de pessoas não seguradas até 2026, contra 28 milhões sob a ACA. Esse aumento de 23 milhões de não segurados foi menor do que o aumento anterior de 24 milhões de residentes adicionais sem seguro, mas ainda é uma trajetória alarmante em termos de taxa não segurada.
A pontuação atualizada da CBO projeta que os déficits federais serão reduzidos em US $ 119 bilhões sob o AHCA (economias menores do que as anteriormente projetadas US $ 337 bilhões e US $ 150 bilhões que a CBO havia estimado em março).
O AHCA no Senado: ele passará no teste de Byrd?
Os republicanos também têm uma maioria no Senado, mas sua margem é muito menor nessa câmara. Há 52 republicanos no Senado, junto com 46 democratas e dois independentes, ambos os quais caucus com os democratas. Como o AHCA é um projeto de reconciliação, ele pode passar com uma maioria simples no Senado, em vez de precisar de 60 votos.
Mas isso significa que se mais de dois senadores republicanos rejeitarem a medida, ela não passará (o vice-presidente Pence pode votar no desempate caso a contagem final seja 50-50). Isso também significa que os democratas não podem controlar o resultado do projeto de lei; cada democrata no Senado pode votar não, junto com um ou dois republicanos, e isso ainda passaria.
O fato de o AHCA ser um projeto de reconciliação significa que ele possui regras muito específicas às quais deve aderir. As faturas de reconciliação só podem abordar questões que afetam diretamente os gastos federais. A Regra Byrd impede que o Senado considere a "questão estranha" (isto é, coisas que não afetam diretamente os gastos federais) como parte de uma lei de reconciliação.
Tem havido um debate considerável sobre se a Emenda MacArthur passaria no teste da Regra Byrd; pode acabar sendo descartada pelo Senado simplesmente porque não atende ao teste do que pode ser incluído em uma lei de reconciliação. Em outras palavras, a parlamentar do Senado, Elizabeth MacDonough, pode dizer que a linguagem da Emenda MacArthur exigiria 60 votos, ao invés de 51; teria, portanto, que ser removido do projeto, uma vez que os republicanos do Senado não conseguirão obter 60 votos para desmantelar a ACA.
Para usar o processo de reconciliação, o Senado também precisará de uma pontuação do CBO sobre a versão que propõem; votar sem pontuação, como a Câmara fez, não é uma opção para uma lei de reconciliação, já que o impacto no orçamento federal deve ser uma quantidade conhecida.
Senado está escrevendo seu próprio projeto de lei. Quanto da versão da casa eles reterão?
No mesmo dia em que o AHCA passou pela Câmara, os veículos de notícias começaram a relatar que o Senado estava planejando escrever sua própria conta em vez de alterar a versão da Câmara. Logo depois disso, os republicanos do Senado anunciaram um grupo de trabalho de 13 membros que estaria elaborando o projeto de lei do Senado, e esclareceu que a legislação provavelmente seria escrita em privado, ao invés de passar por audiências públicas e marcações de comitês.
Mas quanto da versão da Câmara o Senado reterá? E a Câmara concordará com as diferenças que existem entre as contas da Câmara e do Senado?
Nas semanas após a emenda de MacArthur ter sido adicionada à casa para conquistar os republicanos ultraconservadores naquela câmara, houve um intenso debate sobre a questão de proteger as pessoas com condições pré-existentes. Isso até se tornou um ponto de discussão para Jimmy Kimmel, que usou a história da cirurgia do coração de seu filho recém-nascido para ilustrar a importância de cobrir condições pré-existentes sem exceção.
Como a linguagem da Emenda MacArthur pode não estar de acordo com a Regra Byrd, o enfraquecimento das proteções para pessoas com condições pré-existentes pode não se encaixar na versão do Senado da legislação. A senadora Susan Collins (R, Maine) disse publicamente que não apoiará a versão da AHCA na Câmara, ou qualquer outro projeto que resulte em mais 23 milhões de pessoas sem seguro, ou aumentos de 850% nos prêmios para pessoas idosas de baixa renda (a CBO). relatório sobre a versão da Câmara do AHCA indica que para um homem de 64 anos ganhando US $ 26.500 / ano, os prêmios pós-subsídio aumentariam de US $ 1.700 / ano sob a ACA para US $ 16.100 / ano sob o AHCA em estados que mantêm a proteção dos consumidores da ACA, e US $ 13.600 em estados que renunciam às proteções dos consumidores da ACA; de qualquer forma, é um aumento insustentável).
Mas há uma questão maior em jogo - uma que realmente não recebeu tanta atenção quanto se esperava enquanto a AHCA estava na Câmara. A AHCA reduziria os gastos federais com o Medicaid em US $ 834 bilhões na próxima década, de acordo com a análise revisada do CBO.
As economias vêm de dois ângulos diferentes: Reduzir a expansão do Medicaid da ACA (nenhum dos 19 estados que não expandiram o Medicaid poderia optar por fazê-lo, e os estados que expandiram a cobertura não seriam capazes de inscrever novos beneficiários no nível de expansão do financiamento federal após o final de 2019), e a troca de financiamento federal do Medicaid do atual sistema de correspondência aberta para bloquear subsídios ou alocação per capita. Qualquer uma das opções acabaria com os estados com menos financiamento federal do Medicaid a longo prazo.
A questão do Medicaid é provável que seja mais um obstáculo no Senado. Existem vários senadores republicanos - incluindo alguns de estados que expandiram o Medicaid - que expressaram preocupações sobre os cortes do AHCA para o financiamento federal do Medicaid e o impacto que teria sobre seus constituintes que dependem do Medicaid, incluindo a expansão do Medicaid e o Medicaid tradicional.
O que acontece se o Senado aprova sua própria versão?
Como os republicanos do Senado precisam reunir quase todos os seus membros - não perdendo mais do que dois - para aprovar sua versão da AHCA, a passagem não é de forma alguma uma certeza. Mas o que acontecerá depois se o projeto de lei que o Senado está elaborando receber pelo menos 51 votos (incluindo um possível voto de desempate pelo vice-presidente)?
Porque o Senado está escrevendo sua própria legislação, e por causa das preocupações de que a Emenda MacArthur possa não cumprir com a Regra Byrd, e porque vários senadores republicanos expressaram preocupação com o impacto da lei da Câmara sobre Medicaid, é uma certeza virtual que a Câmara e Senado as contas terão diferenças consideráveis.
Se isso acontecer, será formado um comitê de conferência, formado por membros da Câmara e do Senado. O trabalho deles será conciliar as diferenças entre as duas contas e criar um relatório da conferência. A partir daí, tanto a Câmara quanto o Senado precisam passar no relatório da conferência, que pode ser debatido pelos legisladores, mas não emendado .
Se tanto a Câmara quanto o Senado aprovarem o relatório da conferência, ele será enviado ao presidente para uma assinatura. É provável que o presidente Trump assine qualquer projeto de lei apresentado a ele que revogue ou mude pelo menos algumas partes da ACA. É incerto, no entanto, se ambas as câmaras do Congresso poderão chegar a acordo sobre uma medida a ser enviada ao presidente.
É possível que o desejo primordial dos legisladores de revogar pelo menos parte da ACA - uma promessa de campanha para muitos deles - faça com que eles votem em um projeto de lei que eles não apóiam totalmente.
Por outro lado, o House Freedom Caucus reteve seu apoio ao AHCA em março, e não concordou em votar no projeto até que a Emenda MacArthur fosse acrescentada, permitindo que os estados relaxassem as regras relativas aos benefícios essenciais para a saúde e condições existentes. A Convenção da Liberdade estaria disposta a concordar com um possível relatório da conferência que eliminasse essa flexibilidade? Talvez, mas não podemos dizer com certeza.
Uma palavra de
Embora a liderança da Câmara e a administração Trump tenham celebrado a passagem da AHCA na Câmara, a legislação ainda tem um longo caminho a percorrer. Se o Senado aprovar sua própria versão, é provável que seja consideravelmente diferente da versão da Câmara, e não há garantia de que ambas as câmaras concordarão com os compromissos que serão necessários para conciliar as duas contas.
Por enquanto, o ACA continua a ser a lei da terra. O seguro de saúde no mercado individual ainda é garantia de emissão em todos os estados, independentemente do histórico médico ( eventos de qualificação são necessários para se inscrever fora da inscrição aberta). Os subsídios de prêmio , com base na renda e no custo de cobertura em cada área, ainda estão disponíveis na bolsa de cada estado, e a expansão do Medicaid permanece inalterada nos 31 estados e na capital, onde foi expandida. A exigência da ACA de manter a cobertura ou enfrentar uma penalidade fiscal também ainda está em vigor, e será até que a legislação seja promulgada para revogá-la.
> Fontes:
> Congress.gov. HR1628, American Health Care Act de 2017. Apresentado em 20 de março de 2017.
> Escritório de Orçamento do Congresso, American Health Care Act . 13 de março de 2017.
> Escritório do Orçamento do Congresso, American Health Care Act , 23 de março de 2017.
> Escritório do Orçamento do Congresso, HR1628, American Health Care Act , 24 de maio de 2017.
> Hall M; e Bagley N, fazendo sentido de "Assuntos de Saúde Compartilhamento de Riscos Invisíveis", 12 de abril de 2017.
> Câmara dos Representantes dos EUA, Comitê de Normas, Resumo da Regra de Byrd.