No seguro de saúde, a questão garantida refere-se a uma circunstância na qual uma política de assistência médica é oferecida a todo e qualquer candidato potencialmente elegível, independentemente do estado de saúde. O problema garantido permite que indivíduos com problemas médicos pré-existentes de longa duração obtenham um seguro de saúde, uma vez que a sua história médica não é levada em consideração.
Emissão garantida ao abrigo do Affordable Care Act (ACA)
Sob o Affordable Care Act , todas as apólices de seguro de saúde individuais com datas de vigência de janeiro de 2014 ou posteriores devem ser vendidas com base na emissão garantida.
As seguradoras não podem mais basear a elegibilidade para cobertura no histórico médico do candidato, e as condições pré-existentes não podem mais ser excluídas dos novos planos.
Este certamente não foi o caso antes do Affordable Care Act. A partir de 2012, havia apenas seis estados onde a cobertura do mercado individual (o tipo que você compra a si mesmo, ao invés de obter de um empregador) era garantida emissão. Nos 44 estados restantes, as seguradoras examinaram os registros médicos de cada candidato e aqueles com condições pré-existentes significativas - ou às vezes relativamente pequenas - foram impedidos de receber cobertura.
Além de ser uma questão garantida, a cobertura no mercado individual e de pequenos grupos também é agora emitida com classificação de comunidade modificada como resultado da ACA. Isso significa que os prêmios não podem ser baseados em histórico médico; eles só podem variar com base na idade, uso de tabaco e código postal. A emissão garantida e a classificação da comunidade modificada certamente são uma boa notícia para aqueles com condições médicas pré-existentes.
No entanto, ainda é importante discutir suas condições pré-existentes com um corretor ou assistente de inscrição, ou com a pessoa que lida com o departamento de recursos humanos de seu empregador, antes de escolher um plano. Isso porque as redes de provedor e os formulários de prescrição médica variam significativamente de um plano para outro.
Se você tiver uma condição preexistente, certifique-se de que, se possível, o plano escolhido inclua seus médicos em sua rede e cubra os medicamentos que você toma.
Problema garantido se você está comprando seguro de saúde para uma pequena empresa
A lei federal exige que todos os planos de saúde vendidos a empresas com 2 a 50 empregados sejam garantidos. Esse tem sido o caso desde que a HIPAA entrou em vigor em 1997 - por duas décadas, as seguradoras não conseguiram negar cobertura a pequenos empregadores com base no status de saúde de seus funcionários.
No entanto, a HIPAA não impediu que as seguradoras baseassem os prêmios para pequenos grupos no histórico médico geral do grupo. Isso significava que, a menos que um Estado o negasse, as seguradoras poderiam oferecer descontos a grupos saudáveis e cobrar prêmios mais altos para grupos com funcionários e / ou dependentes menos saudáveis. Eles também poderiam cobrar prêmios mais altos para grupos com ocupações consideradas perigosas, apesar do fato de que os trabalhadores comp (ao contrário do seguro de saúde dos funcionários) cobrem os acidentes de trabalho.
Mas a ACA acabou com a prática de basear os prêmios na história médica ou no tipo de indústria de pequenos grupos. Além de ser uma questão garantida, a cobertura em pequenos grupos agora segue as mesmas regras de classificação comunitária modificadas usadas no mercado individual: os prêmios podem variar apenas com base na idade, uso de tabaco e código postal.
Emissão garantida para grandes grupos de empregadores
Grandes empregadores são obrigados a oferecer cobertura aos seus funcionários sob a ACA. Para facilitar isso, as seguradoras não podem mais impor requisitos mínimos de participação quando grandes empregadores buscam cobertura para seus funcionários. A maior parte do grupo muito grande se auto-segura, no entanto, tornando isso um ponto discutível.
A cobertura de grupos grandes não precisa seguir as regras de classificação da comunidade modificadas que se aplicam a planos de grupos pequenos e individuais. Isso significa que as taxas para grupos grandes ainda podem ser baseadas na experiência global de sinistros do grupo, com taxas de desconto para grupos mais saudáveis e taxas mais altas para grupos menos saudáveis.
Para referência, "grupo grande" normalmente significa mais de 50 funcionários, embora haja alguns estados nos quais se aplica a grupos com mais de 100 funcionários .
Problema garantido fora dos Estados Unidos
Embora o Affordable Care Act tenha facilitado bastante a obtenção de seguro de saúde nos Estados Unidos para pessoas com condições pré-existentes, ele tem suas limitações. O Affordable Care Act apenas afeta o seguro de saúde nos Estados Unidos. Países fora dos Estados Unidos têm regras diferentes que regem a venda de seguro de saúde.
> Fontes:
> Departamento de Saúde e Serviços Humanos, Gabinete do Subsecretário de Planejamento e Avaliação. O impacto da regulação do acesso na estrutura do mercado de seguros de saúde, emissão garantida e renovação. 20 de outubro de 2000.
> Instituto de Pesquisa de Benefícios aos Empregados. Planos de saúde autosseguros: Tendências recentes por tamanho de empresa, 1996-2015 . Julho de 2016; Vol 37, no. 7.
> HealthCare.gov. Leia o Affordable Care Act.
> Fundação da Família Kaiser. Reformas do mercado de seguros de saúde: emissão garantida . Junho de 2012.