O que você precisa saber
Um formulário de medicamento é uma lista de medicamentos prescritos, genéricos e de marca, que são preferidos pelo seu plano de saúde. Seu plano de saúde só pode pagar por medicamentos que estão nesta lista "preferida". Além disso, os planos de saúde só pagarão por medicamentos que tenham sido aprovados para venda pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA.
O objetivo do formulário do seu plano de saúde é direcioná-lo para os medicamentos menos dispendiosos que são suficientemente eficazes para tratar sua condição de saúde.
Você pagará mais se você e seu médico escolherem uma medicação que não esteja incluída no formulário do seu plano de saúde.
Os planos de saúde freqüentemente pedem aos médicos que prescrevam medicamentos incluídos no formulário, sempre que possível. Muitos planos de saúde revisam se um médico está usando o formulário do plano de saúde. Caso contrário, o plano de saúde pode se comunicar com o médico e incentivá-la a usar medicamentos no formulário.
Uma dica do Dr. Mike: Se você não entender os benefícios do seu plano, poderá se surpreender quando tiver que pagar o custo total de varejo para sua receita.
Quem escolhe as drogas no formulário?
Na maioria dos planos de saúde, o formulário é desenvolvido por um comitê de farmácia e terapêutica composto por farmacêuticos e médicos de diversas especialidades médicas.
O comitê analisa os medicamentos novos e existentes e seleciona os medicamentos a serem incluídos no formulário do plano de saúde, com base na segurança e no desempenho do trabalho.
O comitê, então, seleciona os medicamentos mais custo-efetivos em cada classe terapêutica. Uma classe terapêutica é um grupo de medicamentos que tratam uma condição de saúde específica ou que funcionam de uma determinada maneira. Por exemplo, antibióticos são usados para o tratamento de infecções.
Sob as reformas trazidas pelo Affordable Care Act, os planos individual e de pequenos grupos devem incluir pelo menos um medicamento de cada categoria e classe da USP, OU o mesmo número de drogas em cada categoria e classe da USP que o plano de referência do estado. o que for maior.
Normalmente, o formulário é atualizado anualmente, embora esteja sujeito a alterações ao longo do ano. Algumas mudanças dependem da disponibilidade de novos medicamentos, e outras ocorrem se o FDA considerar que um medicamento é inseguro.
O que é um co-pagamento?
O co-pagamento é a sua parte do custo de uma receita, quando é designado como um valor fixo. Por exemplo, se seu plano cobre medicamentos de Nível 1 com co-pagamento de US $ 20 e medicamentos de Nível 2 com co-pagamento de US $ 40, esses são os valores que você pagará quando preencher uma receita e o custo restante é pago pelo seu plano de saúde.
O que é Coinsurance?
Se o seu plano de saúde usar o cosseguro para a cobertura de prescrição (muito comum para medicamentos no Tier 4 e acima), isso significa que você pagará uma porcentagem do custo do medicamento, em vez de um valor definido de copay. Portanto, se um medicamento de nível 4 custa US $ 1.000 e seu plano tem um co-seguro de 30% para o Nível 4, isso significa que você seria responsável por US $ 300 do custo ao preencher a receita.
Para algumas condições - como a esclerose múltipla, por exemplo - todos os medicamentos disponíveis são considerados medicamentos especiais, o que significa que eles normalmente estão no Nível 4 ou acima, e o cosseguro geralmente se aplica. O resultado pode ser um compartilhamento de custos muito alto para os segurados, mas o limite total de desembolsos imposto pela ACA resulta no plano de saúde, eventualmente, captando 100% do custo, uma vez que o membro tenha atingido seu limite de participação nos custos. para o ano.
O que é um nível de formulário?
As drogas em um formulário geralmente são agrupadas em camadas, e seu co-pagamento ou cosseguro é determinado pelo nível em que sua medicação está. Um formulário típico de medicamento inclui quatro ou cinco níveis. O nível mais baixo terá o compartilhamento de custo mais baixo , enquanto os medicamentos no nível mais alto terão o compartilhamento de custo mais alto.
O nível 1 tem o menor co-pagamento e geralmente inclui medicamentos genéricos .
O Nível 2 tem um co-pagamento maior que o Nível 1 e pode incluir genéricos não preferenciais e / ou medicamentos de marca preferencial.
O Nível 3 tem um co-pagamento ainda maior e pode incluir medicamentos de marca preferida ou não preferencial.
Nível 4 e 5 Dependendo do plano, os medicamentos de custo mais alto normalmente estarão no Tier 4 ou 5. Seu plano de saúde pode colocar um medicamento no nível superior porque é novo e ainda não se provou que é seguro ou eficaz. Ou, a medicação pode estar no nível superior porque existe um medicamento similar em um nível inferior do formulário que pode fornecer o mesmo benefício a um custo menor. As drogas especializadas estão incluídas no nível mais alto. Drogas no nível superior normalmente são cobertas com cosseguro, em vez de um copay, então seus custos diretos a este nível podem ser bastante altos.
Para alguns desses medicamentos, seu plano de saúde pode ter negociado com uma empresa farmacêutica para obter um preço mais baixo. Em troca, seu plano de saúde designa a medicação como uma "droga preferida" e, portanto, a disponibiliza em um nível mais baixo, resultando em menor custo compartilhado para você.
Seu plano de saúde também pode fornecer uma lista de medicamentos que não são cobertos e pelos quais você deve pagar o preço total de varejo. Esta lista pode incluir medicamentos experimentais, medicamentos de venda livre e os chamados medicamentos de estilo de vida, como aqueles usados para tratar a disfunção erétil ou a perda de peso.
Os formulários têm alguma restrição?
A maioria dos formulários de planos de saúde tem procedimentos para limitar ou restringir certos medicamentos. Isso é feito para encorajar seu médico a usar certos medicamentos adequadamente, bem como economizar dinheiro, evitando o uso excessivo de medicamentos. Algumas restrições comuns incluem:
Autorização Prévia : um processo pelo qual o seu médico deve obter a aprovação do seu plano de saúde para obter cobertura para um medicamento no formulário. Na maioria das vezes, estes são medicamentos que podem ter um problema de segurança, têm um alto potencial para uso inadequado ou têm alternativas de menor preço no formulário.
Quality Care Dosing: um processo no qual o seu plano de saúde verifica os medicamentos prescritos antes de serem preenchidos, para garantir que a quantidade e a dosagem sejam consistentes com as recomendações do FDA.
Terapia de Passo : um processo no qual o seu plano de saúde exige que você primeiro tente uma determinada medicação para tratar sua condição de saúde antes de usar outro medicamento para essa condição. Normalmente, o primeiro medicamento é menos caro.
Existem exceções a essas regras?
Seu plano de saúde pode estar aberto para abrir uma exceção para várias situações:
- Você pede ao plano para cobrir uma medicação que não esteja no formulário.
- Você pede ao plano que renuncie a restrições de cobertura ou limites de sua medicação.
- Você pede ao plano que forneça à medicação um pagamento mais acessível.
Em geral, seu plano de saúde considerará essas exceções se a falta de cobertura da medicação fizer com que você use um medicamento menos eficaz ou cause um evento médico prejudicial.
Se o seu pedido de exceção for recusado, você tem o direito de recorrer dessa decisão. Todos os planos de saúde têm um processo de apelação, que pode incluir pessoas imparciais que não são empregadas pelo plano. Além disso, se o seu recurso for negado, você ainda pode optar por prescrever o medicamento, mas será responsável pela carga total do medicamento.
Alguns conselhos do Dr. Mike
Conheça o Formulário do seu Plano de Saúde
Todos os planos de saúde têm formulários diferentes, e é importante que você entenda o formulário do seu plano. Quando você se inscreveu, você deveria ter recebido um livreto que descreve o formulário e lista todos os medicamentos aprovados, juntamente com uma explicação dos co-pagamentos e / ou cosseguro. Você também pode acessar o formulário on-line do seu plano. Se você não recebeu um formulário, ligue para o número de atendimento ao cliente em seu cartão de medicamentos para solicitar um.
Converse com seu médico
Se você precisar de receita médica, converse com seu médico sobre a prescrição de um medicamento genérico ou um medicamento de marca preferida se for apropriado para sua condição de saúde.
Escolha o seu plano de saúde com sabedoria
Se você tem uma escolha de planos de saúde e precisa de medicamentos para uma doença crônica, deve analisar os diferentes formulários e escolher um plano que cubra seus medicamentos.
Atualizado por Louise Norris.
> Fontes:
> Centro de Informação ao Consumidor e Supervisão de Seguros, Informações sobre os Planos de Referência de Benefícios Essenciais de Saúde (EHB),
> Centro de Serviços do Medicare e Medicaid, Aviso Final de Benefício e Parâmetros de Pagamento para 2016