O seu médico prescreveu um medicamento que não consta no formulário do seu plano de saúde? Muitas pessoas ficam chocadas ao saber que seu plano de saúde tem uma lista de medicamentos pelos quais ele pagará; Se o seu medicamento não estiver nessa lista, o seu seguro de saúde não pagará por isso.
Se você tentou preencher uma receita médica apenas para que a farmácia lhe diga que seu seguro de saúde não pagará por ela, provavelmente você está frustrado.
É tentador pensar: “Meu médico prescreveu essa droga porque eu preciso dela. Por que minha companhia de seguro de saúde acha que pode dizer ao meu médico que drogas eu posso e não posso ter? ”
Primeiro, entenda que seu plano de saúde não está dizendo que você não pode ter o remédio que seu médico prescreveu. Em vez disso, excluir um medicamento de seu formulário é mais como dizer que ele não pagará por aquele medicamento em particular. Você ainda pode tê-lo se você ou outra pessoa pagar por isso. Também é possível convencer seu plano de saúde a pagar por um medicamento que não está em seu formulário.
Entender por que seu plano de saúde escolheu manter o medicamento que você prescreveu de seu formulário de medicamento ajudará você a decidir como proceder.
Por que sua droga não está no seu plano de saúde
O Comitê de Farmácia e Terapêutica do seu plano de seguro de saúde pode excluir um medicamento de seu formulário de medicamento por alguns motivos comuns:
- O plano de saúde quer que você use uma droga diferente nessa mesma classe terapêutica.
- A droga está disponível sem receita.
- O medicamento não foi aprovado pelo FDA dos Estados Unidos ou é experimental.
- O plano de saúde tem preocupações sobre a segurança ou eficácia do medicamento.
- A droga é considerada uma droga de "estilo de vida" e, portanto, não é medicamente necessária. Medicamentos usados para perda de peso, disfunção erétil ou fins cosméticos podem se enquadrar nessa categoria.
Uma classe terapêutica é um grupo de drogas que funcionam de maneira semelhante ou tratam uma determinada condição. Exemplos de classes terapêuticas incluem antibióticos e anti-histamínicos. Um plano de saúde pode querer que você use um medicamento diferente na mesma classe terapêutica por várias razões. Um medicamento pode ter um melhor histórico de segurança, menos efeitos colaterais ou ser mais eficaz do que seu concorrente. No entanto, o custo é a razão mais comum para o seu plano de saúde querer que você use um determinado medicamento e deixa os medicamentos concorrentes fora de seu formulário de medicamento.
Os planos de saúde tentam economizar, direcionando você para opções de medicamentos com prescrição menos dispendiosos dentro da mesma classe terapêutica. Eles podem fazer isso exigindo um co-pagamento mais alto pelo medicamento mais caro; ou, eles podem deixar a droga mais cara fora do formulário da droga inteiramente.
Em alguns casos, um plano de saúde pode fazer um acordo com o fabricante de um medicamento caro para obter o medicamento com desconto, excluindo um medicamento concorrente de seu formulário de medicamento. O plano de saúde economiza dinheiro, obtendo o medicamento caro com desconto. A farmacêutica está feliz porque obterá uma fatia maior do mercado para sua droga se seu concorrente for expulso do formulário de um grande plano de medicamentos.
As únicas partes descontentes com este tipo de acordo são o fabricante da droga que foi excluída e você, se a droga excluída for a que você quer.
Agora que você entende por que seu remédio pode não estar no formulário do seu plano de saúde, você precisa decidir o que deseja fazer. Você tem várias opções. Saiba quais são essas opções e para onde ir a partir daqui em “Meu medicamento sob prescrição não está no meu Formulário de Medicamentos do Plano de Saúde. E agora?"
Saiba mais sobre o formulário de drogas do seu plano de saúde em “ Entendendo seu Formulário de Medicamentos do Plano de Saúde ”.