Entendendo as razões por trás das recusas de pedidos de seguro de saúde
Quando seu médico recomendar um teste, medicação ou procedimento e seu seguro de saúde não pagar por isso, pode ser assustador. Se houver um teste alternativo, medicação ou procedimento que funcione e seu plano de saúde cubra, essa situação é apenas um incômodo irritante. Mas, se o teste, medicação ou procedimento for a única coisa que funcionará, a situação pode ser fatal.
Quando essa reivindicação ou negação de pré-autorização acontece com você, é comum ficar com raiva e querer combater a negação. No entanto, antes de gastar sua energia nessa batalha, primeiro certifique-se de saber exatamente o que aconteceu e por que seu plano de saúde não vai pagar.
Ao investigar a causa da recusa ou recusa do pedido de pré-autorização, você obterá uma visão valiosa sobre os padrões de tratamento para seu problema médico específico e sobre como a sua companhia de seguros de saúde "pensa". um guerreiro mais competente se uma briga com sua companhia de seguro de saúde se tornar necessária.
Razões que o seu seguro de saúde não vai pagar pelo cuidado que seu médico diz que precisa
1. O que você precisa não é um benefício coberto do seu plano de saúde.
Quando seu plano de saúde nega sua solicitação ou recusa sua solicitação de pré-autorização por esse motivo, é basicamente dizer que sua política não abrange esse teste, tratamento ou medicamento, independentemente das circunstâncias.
Sua seguradora deve saber exatamente quais benefícios sua política oferece e o que não é coberto, mas às vezes sua seguradora está errada . Verifique sua política com cuidado. Se o seu seguro de saúde é através do seu trabalho, verifique com seu escritório de benefícios do empregado para ver se você realmente tem cobertura para o serviço que seu seguro de saúde diz não é coberto.
Nos Estados Unidos, pequenos grupos e planos individuais de saúde agora têm que cobrir os benefícios essenciais para a saúde, mas planos baseados em grandes grupos de empregadores e planos adquiridos não têm que fornecer essa mesma cobertura.
Se você acha que está sendo negado os benefícios da cobertura que sua política diz que você realmente tem, siga o procedimento de apelação que seu livreto de plano de saúde descreve. Além disso, conte com a ajuda do escritório de benefícios de seus funcionários se sua cobertura for baseada em trabalho ou comissário de seguros de seu estado, se seu seguro não for baseado em trabalho.
2. Você recebeu os cuidados de um provedor fora da rede quando a cobertura do seu plano de saúde é limitada a provedores da rede.
Se você tem uma HMO ou EPO , com pouquíssimas exceções, sua cobertura é limitada a provedores na rede com os quais o seu plano de saúde tem um contrato. Seu seguro de saúde não pagará se você usar um provedor fora da rede.
Se você estiver solicitando uma pré-autorização e sua solicitação de pré-autorização foi negada devido ao seu provedor escolhido, basta reenviar a solicitação usando um provedor na rede, em vez de um provedor fora da rede.
No entanto, se você já recebeu o atendimento e seu plano de saúde não pagar sua solicitação porque você saiu da rede, você terá uma briga mais difícil em suas mãos.
Você pode ser bem-sucedido se puder mostrar que nenhum provedor na rede foi capaz de fornecer esse serviço em particular, então você precisou ficar fora da rede. Você também pode ser bem-sucedido se puder mostrar que foi uma emergência e foi ao provedor mais próximo capaz de prestar os cuidados necessários.
3. Seu plano de saúde não acha que o teste, tratamento ou medicamento é medicamente necessário.
Se a sua solicitação de reivindicação ou pré-autorização tiver recebido uma negação de necessidade médica, parece que seu seguro de saúde não pagará porque acha que você realmente não precisa dos cuidados que seu médico recomendou. Isso pode ser o que seu plano de saúde está realmente dizendo, mas pode não ser.
Existem algumas razões para uma negação de necessidade médica que realmente não significa que seu plano de saúde acha que o atendimento é desnecessário. A fim de descobrir exatamente o que, exatamente, sua negação de necessidade médica significa, você terá que fazer algumas escavações. A boa notícia é que essa escavação pode mostrar o caminho para a aprovação de sua solicitação de pré-autorização, ou sua reivindicação paga, se você apenas ajustar um pouco sua abordagem.
Saiba mais em "Por que meu plano de saúde diz que o atendimento que eu preciso não é necessário?"
4. Seu plano de saúde não reconhece você como membro beneficiado e outras confusões.
Esse tipo de cenário é mais comum do que a maioria das pessoas imaginaria. No complexo sistema de saúde de hoje, as informações sobre sua cobertura devem fluir corretamente de seu empregador, corretor de seguros ou bolsa de seguro de saúde para seu plano de saúde. Se houver uma falha ou atraso em algum ponto do caminho, pode parecer que você não tem seguro de saúde, mesmo que você realmente o faça.
Nessa mesma linha, é comum que as seguradoras de saúde terceirizem para uma empresa de administração médica a decisão sobre se o seu teste, tratamento ou medicamento será coberto ou não. Nesse caso, as informações sobre sua cobertura devem fluir corretamente de seu plano de saúde para o prestador de serviços médicos. Da mesma forma, as informações sobre sua situação médica devem fluir corretamente do consultório do seu médico para o plano de saúde ou para o prestador de serviços médicos. Qualquer falha no fluxo dessas informações pode resultar em uma recusa de reivindicação ou uma recusa do seu pedido de pré-autorização.
A boa notícia é que essas alegações de negação ou recusas de pré-autorização podem ser relativamente fáceis de derrubar assim que você entender exatamente qual é o problema. Para obter mais informações, consulte " Como as misturas tolas causam uma negação de reivindicação de seguro-saúde ".
5. Sua internação hospitalar foi incorretamente classificada como internação vs observação.
Se o Medicare ou seu plano de saúde se recusarem a pagar por uma internação hospitalar, o motivo pode ter a ver com um desacordo sobre o status correto de sua hospitalização, em vez de um desacordo sobre se você realmente precisou ou não dos cuidados. Quando os pacientes são colocados no hospital, eles recebem status de observação ou de internação de acordo com um conjunto complexo de regras e diretrizes.
É comum que o hospital e seu médico de admissão acreditem que você deve ser internado em regime de internação, enquanto o Medicare ou seu plano de saúde acha que você deveria ter sido hospitalizado em estado de observação. Aqui está o problema: se você for admitido com o status errado, seu plano de saúde ou Medicare pode se recusar a pagar a admissão inteira, mesmo que sua seguradora concorde que você precisava dos cuidados prestados pelo hospital. É como uma falta técnica.
Saiba mais sobre esse problema de observação versus situação de internação em “ Hospitalizado em estado de observação? Você pagará mais .
Quando você deve usar um advogado de cobrança médica?
Sim, existe o racionamento de serviços de saúde nos Estados Unidos