Quando você se deparar com o prazo permitido em sua explicação do seguro de saúde , isso pode causar alguma confusão. É o montante total que a sua companhia de seguros de saúde pensa que o seu prestador de cuidados de saúde deve ser pago pelos cuidados que prestou. O valor permitido é tratado de maneira diferente se você usar um provedor na rede do que se você usar um provedor fora da rede .
Quantidade permitida com cuidados dentro da rede
Se você usou um provedor que está em rede com seu plano de saúde, o valor permitido é o preço com desconto que o seu plano de saúde gerenciado negociou antecipadamente para esse serviço. Às vezes, um provedor da rede cobrará mais do que o valor permitido, mas ele só receberá o valor permitido. Você não precisa compensar a diferença entre o valor permitido e o valor real cobrado quando você usa um provedor na rede. Essa é uma das proteções do consumidor que vem com o uso de um provedor na rede.
No entanto, isso não quer dizer que você não pagará nada. Você paga uma parte do valor total permitido na forma de um co - pagamento , cosseguro ou dedutível . Sua seguradora de saúde paga o restante do valor permitido.
Qualquer coisa faturada acima e além do valor permitido não é uma cobrança permitida. O prestador de cuidados de saúde não será pago por isso. Se o seu EOB tiver uma coluna para o valor não permitido , isso representa o desconto que a empresa de seguro de saúde negociou com o seu provedor.
Quantidade permitida com cuidado fora da rede
Se você usou um provedor fora da rede, o valor permitido é o preço que sua companhia de seguros de saúde decidiu ser a taxa usual, costumeira e razoável para esse serviço. Um provedor fora da rede pode cobrar qualquer quantia que ele escolha. Seu plano de saúde não tem contrato com um provedor fora da rede, portanto não há desconto negociado.
O valor do seu plano de saúde será baseado no valor permitido e não no valor faturado.
Com um provedor fora da rede, sua seguradora calculará seu co-seguro com base no valor permitido, não no valor faturado. Você pagará qualquer copay, co-seguro ou dedutível fora da rede devido; sua seguradora de saúde pagará o restante do valor permitido.
Como um provedor fora da rede lida com a parte da conta que está acima e além do valor permitido pode variar. Em alguns casos, especialmente se você negociou com antecedência, o provedor renunciará ao saldo excedente. Em outros casos, o provedor cobrará a diferença entre o valor permitido e os encargos originais. Isso é chamado de cobrança de saldo e pode custar muito caro.
Por que as seguradoras de saúde atribuem uma quantia permitida para atendimento fora da rede? É um mecanismo para limitar seu risco financeiro. Como os planos de saúde não podem controlar os custos fora da rede com descontos pré-negociados, eles precisam controlá-los, atribuindo um limite superior à conta.
Digamos que seu plano de saúde exige que você pague 50% de cosseguro por atendimento fora da rede. Sem um contrato pré-negociado, um provedor fora da rede poderia cobrar US $ 100.000 por uma simples visita ao escritório.
Se o seu plano de saúde não atribuir um valor permitido, ele seria obrigado a pagar US $ 50.000 por uma visita ao escritório que normalmente custaria US $ 250. Seu plano de saúde se protege deste cenário, atribuindo uma quantia permitida a serviços fora da rede.
Infelizmente, ao se proteger de acusações desarrazoadas, ele transfere o ônus de lidar com essas acusações irracionais a você. Essa é uma clara desvantagem de obter atendimento fora da rede e é a razão pela qual você deve sempre negociar antecipadamente as cobranças por atendimento fora da rede.