Seguro de Medicamentos com Receita Médica

Uma visão geral do seguro de medicamentos controlados

Os medicamentos prescritos são uma parte significativa do nosso sistema de saúde. O Jornal da Associação Médica Americana (JAMA) informou que 59 por cento dos americanos usaram pelo menos um medicamento de prescrição em 2011-2012. Portanto, mesmo que você não esteja usando um remédio de longo prazo para tratar uma condição crônica, é muito provável que precise de receita médica de vez em quando.

E as prescrições que as pessoas tomam estão se tornando cada vez mais caras, a uma taxa que supera em muito a inflação (este não é um fenômeno novo; um artigo da Health Affairs de 1990 observa que os custos de prescrição estão entre as despesas de saúde que mais crescem para as famílias idosas). nos anos 70 e 80).

O JAMA informou que, a partir de 2013, os gastos com medicamentos com prescrição per capita nos Estados Unidos eram mais do que o dobro de outros países industrializados e respondiam por 17% dos "serviços gerais de saúde pessoal". De acordo com o 2015 Milliman Medical Index, o custo das prescrições aumentou 13,6% de 2014 a 2015, que foi o principal fator que impulsionou o aumento geral nos custos de saúde durante esse período.

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Claramente, pagar por medicamentos prescritos é uma parte significativa de um plano abrangente de seguro de saúde. Mas a cobertura para medicamentos prescritos evoluiu consideravelmente nas últimas décadas. A cobertura de prescrição tem sido a norma na maioria das apólices de seguros de saúde privados, mas no mercado individual no início dos anos 2000, algumas transportadoras começaram a mudar para planos que não cobriam receitas, ou que apenas cobriam medicamentos genéricos. No início de 2013, de acordo com uma análise do HealthPocket, apenas 82% dos planos disponíveis no mercado individual cobriam medicamentos controlados, e isso incluía planos com "cobertura limitada".

Reforma da saúde e medicamentos prescritos

Quando o Affordable Care Act foi escrito, os legisladores sabiam que a cobertura de medicamentos prescritos tinha que ser incluída em todos os planos, já que as repercussões financeiras e médicas de não ter cobertura de prescrição poderiam ser esmagadoras.

Assim, os medicamentos prescritos são um dos benefícios essenciais da ACA para a saúde , o que significa que eles foram cobertos em todos os novos planos de saúde individuais e de pequenos grupos desde 2014. Grandes planos de grupo (na maioria dos estados, isso significa pelo menos 51 funcionários, embora em um poucos estados , isso significa que pelo menos 101 funcionários) não são necessários para cobrir os benefícios essenciais à saúde da ACA, exceto os cuidados preventivos , mas a grande maioria dos planos para grandes grupos já cobria medicamentos prescritos antes da implementação da ACA, e continuaram a fazê-lo.

Como os planos de seguro de saúde cobrem prescrições?

Há uma grande variação em termos de como os planos de saúde cobrem medicamentos prescritos. Existem basicamente três projetos de benefícios gerais que os planos podem usar:

• Copays para prescrições que começam imediatamente. Por exemplo, um plano pode cobrar US $ 10 / US $ 25 / US $ 50/30% para medicamentos de Nível 1 / Nível 2 / Nível 3 / Nível 4, sem dedução ou outro compartilhamento de custos .

• Uma franquia de prescrição que é separada da franquia médica, após a qual os copays se aplicam dependendo do nível da droga. Nos parâmetros de benefício e pagamento propostos para 2018, a HHS observou que os planos padronizados que eles propõem para 2018 incluirão deduções médicas e prescrições de medicamentos separadas para planos de prata, "refletindo a semelhança dessa estrutura de compartilhamento de custos nos QHPs nesses níveis cobertura." Em outras palavras, este projeto de plano já é bastante comum entre os planos vendidos no mercado individual. Para os planos padronizados que o HHS propôs para 2018, os planos de prata teriam uma dedução de US $ 500, além de um dedutível médico de US $ 3.500,00.
• Uma franquia médica / prescrição integrada, com copays de prescrição ou cosseguro que se aplicam somente após a dedução integral ser cumprida. Os planos qualificados para HSA não podem fornecer outros benefícios além dos cuidados preventivos antes da franquia, de modo que esses planos cobrirão apenas prescrições após o pagamento da franquia do ano.

Alguns estados implementaram restrições sobre quanto um plano de saúde pode exigir que os membros paguem por medicamentos especiais, em um esforço para manter os medicamentos acessíveis para pessoas com condições que só podem ser tratadas com medicamentos de custo muito alto.

Mas mesmo que o seu estado não tenha, e você esteja preso pagando uma grande porcentagem do custo de um medicamento muito caro todo mês, saiba que seu plano de seguro de saúde pagará 100% dos seus custos de prescrição assim que tiver cumprido o seu limite. máximo de bolso para o ano. Daquele ponto em diante, seus medicamentos serão cobertos integralmente pelo restante do ano.

Tudo Sobre Formulários

O formulário é a lista de medicamentos que seu plano de saúde cobrirá. Dentro do formulário, os planos de saúde dividem os medicamentos em níveis, com os medicamentos mais baratos normalmente no nível 1 e os mais caros nos níveis 4, 5 ou 6, dependendo de como o plano foi elaborado.

Drogas de primeira linha tendem a ser drogas especiais , incluindo injetáveis ​​e biológicos . Para esses medicamentos, o consumidor geralmente terá que pagar uma porcentagem do custo (ou seja, cosseguro , em vez de um copay ), a menos que os regulamentos do estado tenham um teto para os custos dos medicamentos especiais.

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Dentro das diretrizes estabelecidas pelo HHS e pelos órgãos reguladores estaduais, as seguradoras de saúde têm liberdade para desenvolver seus próprios formulários e ajustá-las conforme necessário ao longo do tempo.

Sob o ACA, o formulário de um plano tem que cobrir o maior

• pelo menos um medicamento em cada categoria e classe da Farmacopéia dos EUA
• o mesmo número de medicamentos em cada categoria e classe que o plano de referência escolhido pelo estado
• Os planos de saúde também precisam ter um comitê de farmácia e terapia (P & T) responsável por garantir que o formulário seja suficientemente abrangente.

Portanto, embora todas as categorias gerais de medicamentos sejam cobertas, isso não significa que uma medicação específica seja coberta por todos os planos, ou mesmo por quaisquer planos em uma determinada área. Há um processo de apelação disponível , no entanto, se você e seu médico acreditarem que é essencial que você use um medicamento que não esteja no formulário do seu plano de saúde.

Medicare e Medicamentos com Receita Médica

Ao contrário dos planos de seguro de saúde privados, o Medicare Original (Medicare Parts A e B) não cobre medicamentos prescritos. Em 2003, o Congresso aprovou a HR1, a Lei de Medicamento, Melhoramento e Modernização de Medicamentos de 2003, do Medicare. A lei criou um novo programa - Medicare Parte D - para ajudar a cobrir o custo dos medicamentos prescritos para os inscritos no Medicare.

Para ter cobertura de prescrições, os inscritos no Medicare precisam ter cobertura particular. Existem alguns caminhos para obter uma cobertura de prescrição assim que você for elegível para o Medicare:

• um Plano de Medicamentos Prescritos Medicare Part D autónomo, que pode ser utilizado em conjunto com o Medicare Original
• um plano Medicare Advantage que inclui cobertura de medicamentos sujeitos a receita médica da Parte D (estes planos Medicare Advantage são conhecidos como MAPD)
• Cobertura suplementar de um empregador ou empregador de um cônjuge

O Medicare Parte D tem um " buraco de rosca " durante o qual os inscritos foram inicialmente responsáveis ​​por 100% dos custos de seus medicamentos. O Affordable Care Act incluiu uma provisão para fechar o buraco do donut; esse processo está sendo gradualmente implementado, e o buraco do donut desaparecerá em 2020.

Medicaid e Medicamentos com Receita Médica

Em todos os estados, o Medicaid cobre medicamentos prescritos. Se você está inscrito no Medicaid (incluindo pessoas que se tornaram elegíveis recentemente como resultado da expansão do Medicaid pela ACA ), suas prescrições serão cobertas integralmente ou com copays modestos.

No entanto, para pessoas com dupla qualificação para Medicaid e Medicare , a Medicaid parou de cobrir os medicamentos prescritos em 2006, quando o Medicare Part D foi implementado. Beneficiários com qualificação dupla recebem suas receitas através do Medicare Part D (em vez do Medicaid), mas o programa Extra Help paga os prêmios e a maior parte do compartilhamento de custos para o plano de prescrição.

Planos de desconto de medicamentos de prescrição e planos autônomos

Se você estiver em um plano com ou sem avô que não cobre medicamentos prescritos, ou se você não tem seguro, há uma variedade de planos de seguro de medicamentos com prescrição e planos de desconto no mercado. Eles podem ser oferecidos por companhias de seguros, farmácias, fabricantes de medicamentos ou organizações de defesa / associação, como a AARP.

Se você está considerando este tipo de plano, leia as letras miúdas com muito cuidado. Saiba que, com um plano de desconto, você normalmente ainda paga uma quantia considerável por medicamentos de alto custo, então tenha em mente que, se os materiais de marketing disserem "até 60% de desconto", isso não significa que você 60% de desconto no custo de qualquer medicamento que você possa precisar.

Os planos de medicamentos autônomos não contam como cobertura essencial mínima sob a ACA, portanto, se você não tem seguro e tem um seguro de prescrição ou um plano de desconto, ainda assim você estaria no limite da penalidade de mandato individual da ACA, supondo que esteja não isenta.

Uma nota de

As prescrições são caras, e ter uma cobertura adequada pode fazer a diferença entre poder pagar seus medicamentos versus não ter.

Se você está lutando para pagar suas receitas, existem programas de assistência médica que podem ajudar. Se você está confuso sobre seus benefícios ou as opções de cobertura disponíveis para você, entre em contato com a equipe de RH do seu empregador, ou com um corretor ou navegador que possa ajudá-lo a comparar os vários planos. Por favor, não sinta que você tem que descobrir tudo sozinho; A assistência está disponível em sua comunidade.

> Fontes:

> Congress.gov. Medicare Medicare Prescrição, Melhoria e Modernização Act de 2003. 108º Congresso (2003-2004).

> Departamento de Saúde e Serviços Humanos, Proteção ao Paciente e Lei de Atendimento a Clientes, HHS Aviso de Benefício e Parâmetros de Pagamento para 2018 . 06/09/2016.

> Girod, Christopher S., Weltz, Scott A., Hart, Susan K., 2015 Milliman Medical Index, 19 de maio de 2015.

> Kantor, Elizabeth D., MPH; Rhem, Colin D., PhD, MPH; Haas, Jennifer S., MD, MSc; Chan, Andrew T., MD, MPH; Giovannucci, Edward L., MD, ScD. Tendências no uso de drogas de prescrição entre adultos nos Estados Unidos de 1999-2012. O Jornal da Associação Médica Americana , 3 de novembro de 2015, Vol 314, nº 17.

> Kesselheim, Aaron S., MD, JD, MPH; Avorn, Jerry MD; Sarpatwari, Ameet, JD, PhD. O alto custo dos medicamentos prescritos nos Estados Unidos. O jornal da associação médica americana , agosto 23/30, 2016, Vol 316, no.