O buraco do donut, ou lacuna de cobertura, é uma das partes mais controversas do benefício do medicamento de prescrição do Medicare Parte D e de preocupação para muitas pessoas que aderiram ao plano de medicamentos da Parte D. A boa notícia é que ela está diminuindo constantemente e, em 2020, você pagará os mesmos 25% de medicamentos que você paga quando cumprir sua dedução (se tiver um).
Batendo o buraco donut
Embora todos os planos de medicamentos controlados devam explicar a lacuna de cobertura em sua literatura e publicidade, é um choque para muitos inscritos quando eles fazem de copayments ou pagam 25% dos custos de medicamentos para pagar uma porcentagem muito maior quando entram no donut. buraco.
No entanto, nem todos no Medicare entrarão na lacuna de cobertura e, se você se qualificar para uma ajuda extra para pagar os custos do Medicare Parte D, também não cairá no buraco do donut.
Como funciona o buraco de donuts
Este é o plano padrão de prescrição de medicamentos da Parte D exigido pelo Medicare em 2018:
- Se você se inscrever em um plano de prescrição de medicamentos da Medicare, poderá ter que pagar até os primeiros US $ 405 de seus custos com medicamentos, dependendo do seu plano. Isso é conhecido como dedutível . Alguns planos não têm franquia.
- Durante a fase de cobertura inicial (após a franquia ser cumprida, assumindo que o plano tem uma franquia), você paga um co - pagamento ou cosseguro , e seu plano de medicamentos da Parte D paga sua parte para cada medicamento coberto até que seu valor combinado (incluindo sua franquia) atinja US $ 3.750
- Uma vez que você e seu plano de drogas da Parte D gastaram US $ 3.750 para medicamentos cobertos, você estará no buraco do donut (já que a quantia que seu plano paga também é contada, você não terá gastado tanto em medicamentos de bolso) custos no momento em que você chegar ao buraco donut). Antes de 2011, você tinha que pagar o custo total de seus medicamentos prescritos, enquanto no furo de rosca. No entanto, a partir de 2011, um desconto começou a se aplicar ao custo dos medicamentos, enquanto os inscritos estavam no buraco do donut. Em 2018, você não paga mais do que 35% do custo de um medicamento de prescrição de marca coberto, enquanto no buraco de donuts, e 44% do custo dos medicamentos genéricos cobertos.
- O buraco do donut continua até que o custo total do seu bolso chegue a US $ 5.000. Este montante anual de despesas reembolsáveis inclui os montantes anuais dedutíveis, de copagamento e de cosseguro , e também inclui o desconto do fabricante sobre os medicamentos que obtém no intervalo de cobertura (por isso, apesar de pagar 35% do custo da marca -nome drogas enquanto no buraco donut em 2018, 85 por cento do custo da droga é contado para seus custos diretos, ajudando você a sair do buraco donut mais cedo).
- Quando seu gasto com medicamentos atinge US $ 5.000, a lacuna de cobertura termina e seu plano de medicamentos paga a maior parte dos custos de seus medicamentos cobertos pelo restante do ano. Você será responsável por um pequeno pagamento (US $ 3,35 ou US $ 8,35, dependendo se o medicamento é genérico / nome de marca preferido ou marca não preferencial) ou cosseguro (5% do custo), o que for ótimo. Esse nível, quando você paga apenas uma pequena parcela dos custos com medicamentos, é conhecido como cobertura catastrófica .
As despesas descritas acima incluem apenas o custo dos medicamentos prescritos. Eles não incluem o prêmio mensal que você paga pelo plano de medicamentos prescritos.
Cobertura pode diferir dependendo do seu plano
É importante entender que o seu plano de medicamentos sujeitos a receita médica da Parte D pode diferir do plano padrão do Medicare apenas se o plano lhe oferecer um benefício melhor. Por exemplo, seu plano pode eliminar ou reduzir o valor da franquia. E seu plano pode pagar por medicamentos de marca genéricos ou preferidos na lacuna de cobertura.
Reforma Sanitária e Medicare Parte D
A Seção 3301 do Affordable Care Act , sancionada em 23 de março de 2010, altera o Medicare Part D para reduzir seus custos diretos quando você alcança o furo do donut, incluindo:
- Em 2010, se você tivesse despesas com a lacuna de cobertura, você deveria ter recebido um desconto de US $ 250 do Medicare.
- A partir de 2011, se você atingisse o buraco do donut, receberia um desconto de 50% sobre o custo total dos remédios de marca enquanto estava na brecha.
- O Medicare começou a introduzir descontos adicionais no custo de medicamentos de marca e genéricos, a partir de 2012. A partir de 2018, você paga 35 por cento do custo de medicamentos de marca, enquanto no buraco do donut, e 44 por cento do custo dos medicamentos genéricos.
Até 2020, em vez de pagar 100% dos custos de seus medicamentos prescritos, sua responsabilidade será de 25%, seja ela de marca ou genérica.
Medicare Parte D Exemplos
A fim de entender melhor o quanto medicamentos prescritos podem custar no Medicare D, aqui estão alguns exemplos:
Charley Smith
Charley Smith toma três medicamentos para tratar sua pressão alta e colesterol alto. Esses medicamentos custarão a ele cerca de US $ 1.200 em 2018. Charley está mudando para um plano de medicamentos sujeitos a receita médica da Medicare que tem um prêmio baixo e oferece o benefício padrão do Medicare, incluindo uma franquia e nenhuma cobertura de medicamentos no buraco do donut.
Isto é o que seus medicamentos de prescrição custarão no plano que ele selecionou:
- Charley pagará uma franquia de US $ 405 .
- Ele então pagará 25% (cosseguro) dos restantes US $ 795 de seus medicamentos (US $ 1200 - US $ 405 = US $ 795). Seu custo adicional fora do bolso durante este período de cobertura inicial será de US $ 199 . (US $ 795 x 25% = US $ 199).
- Como Charley não atingiu o limite de cobertura inicial de US $ 3.750, ele não entrará no buraco do donut.
O custo total estimado de prescrição do Charley é de US $ 405 (dedutível) + US $ 199 (sua parcela de 25% de sua cobertura de medicamentos) = US $ 604 (mais seus prêmios mensais pelo plano Medicare Parte D) .
Mary Jones
Mary Jones toma três medicamentos para tratar diabetes tipo 2, pressão alta e colesterol alto - todos os medicamentos de marca. Esses medicamentos vão custar cerca de US $ 4.500 em 2018. Mary ingressou em um plano de medicamentos sujeitos a receita médica da Medicare que oferece o benefício padrão do Medicare , incluindo uma dedução e nenhuma cobertura para medicamentos genéricos no buraco do donut.
Isto é o que seus medicamentos de prescrição custarão no plano que ela selecionou:
- Mary pagará uma franquia de US $ 405 .
- Ela então pagará 25% do custo de seus remédios pelos próximos US $ 3.345 em medicamentos (esse é o limite de US $ 3.750 menos a dedução de US $ 405) até que ela alcance a lacuna de cobertura. Seu custo adicional fora do bolso durante este período de cobertura inicial será de cerca de US $ 836 (desde US $ 3.345 vezes 25% = US $ 836,25).
- Como Mary chegou a US $ 3.750 em gastos com medicamentos (US $ 405 + US $ 3.345 = US $ 3.750), ela entrará no buraco do donut. Antes de 2011, Mary teria sido responsável por 100% dos seus custos neste momento. No entanto, uma vez que todos os medicamentos de Mary são nomes de marca, ela só terá que pagar cerca de 35% dos custos da droga, enquanto no buraco do donut. Ela precisa acumular mais US $ 1.250 em custos com medicamentos antes de sair do buraco, mas ambos os custos (35% do custo dos medicamentos) e o desconto de 50% que o fabricante fornecerá para chegar a US $ 1.250. Assim, enquanto isso custará cerca de US $ 1.470 em custos totais com medicamentos (US $ 1.250 dividido por 85%), Mary só terá que pagar cerca de US $ 515 de seu próprio bolso enquanto estiver no buraco do donut (35% desses US $ 1.470).
O custo total estimado de medicamentos prescritos para Mary para o ano com seu plano Medicare Part D será de US $ 405 (dedutível) + US $ 836 (sua parcela de 25% de sua cobertura de medicamentos antes do buraco de donuts) + US $ 515 pagar no buraco do donut) = $ 1.756 (mais seus prêmios mensais pelo plano Medicare Parte D).
> Fontes:
> Medicare.gov. Custos na lacuna de cobertura.
> Medicare.gov. Mais economia de drogas chegando até 2020.
> Medicare.gov. Economize em custos de drogas.
> Medicare.gov. Dedução Anual por Planos de Drogas.
> U.S. Câmara dos Representantes. Lei de Proteção ao Paciente e Cuidado Acessível, Seção 3301 . Promulgado em 23 de março de 2010.