Etapas a serem tomadas se sua seguradora negar cobertura
Cada vez mais, os pagadores de saúde insistem que os pacientes obtenham permissão antes de passar por um exame ou tratamento médico. E, após revisão, eles podem decidir não cobrir o tratamento. Com os altos prêmios que muitas pessoas pagam, isso pode ser muito desconcertante. Por que os pagadores às vezes negam a cobertura do tratamento médico recomendado, e o que você pode fazer se isso ocorrer?
Quais são as alternativas?
Raízes de Negação de Cuidados com Seguradoras
Há poucas frustrações que rivalizam quando são recusadas para cobertura depois que um médico fez uma recomendação específica para uma terapia para melhorar sua condição médica. Esta não é uma preocupação isolada e pode ocorrer se você tem um seguro privado ou se está coberto por um sistema governamental, como o Medicare ou o Medicaid. Quando você finalmente sentir que tem uma resposta e / ou uma solução para um problema, essas negações podem ser devastadoras.
Por que isso acontece?
Como muitos dos outros mistérios dos cuidados médicos que se relacionam com o custo dos cuidados, a principal resposta a essa questão é " seguir o dinheiro ".
A negação de cuidados é uma forma de racionamento de saúde . Você pode pensar assim: a seguradora ou o pagador espera receber muito mais dinheiro do que pagam. Isso significa que cada vez que você precisar de um teste ou tratamento, eles farão uma avaliação sobre se é a maneira mais econômica de diagnosticar ou tratar você com sucesso.
Se você precisa de um tratamento ou teste, e não é considerado parte do tratamento padrão para o seu problema médico, eles podem ter um motivo para economizar seu dinheiro negando aquele teste ou tratamento para você.
O que os pagadores sabem é que, entre o triângulo dos cuidados de saúde (você, seu médico e seu pagador), os objetivos de todos são diferentes.
Você só quer ficar bem. Sua seguradora quer ganhar dinheiro. Seu médico quer os dois, mas o que isso significa pode variar de acordo com a prática. Alguns médicos podem escolher um teste ou procedimento que aumentará sua renda ou, em vez disso, se afastarão de um teste ou tratamento pelo qual ela possa ser penalizada. Com os pagadores, ganhar mais dinheiro nem sempre significa negar testes. Condições que não são tratadas adequadamente podem custar muito mais a longo prazo.
Embora essas diferenças na motivação possam ser frustrantes para os pacientes, não é necessariamente ruim se outros tratamentos ou testes igualmente eficazes estiverem disponíveis. Quanto menos dinheiro o pagador gastar, menos pagaremos em prêmios.
Negação quando não há nenhum teste alternativo ou tratamento
Negações podem ser particularmente desafiadoras quando não há tratamento alternativo coberto. Exemplos em que não pode haver alternativa incluem:
- Uma doença rara, exigindo uma droga cara, cirurgia ou outra forma de tratamento.
- Uma nova forma de tecnologia de saúde.
- Drogas off-label (medicamentos prescritos para um tratamento diferente daquele para o qual foram aprovados).
- Medicamentos de uso de drogas compassivos ( medicamentos em investigação ainda não aprovados, mas que podem ser a melhor opção).
- Suplementos de ervas e / ou nutricionais.
O que você pode fazer se você for negado cuidado por um pagador?
Se lhe for negada cobertura para um pagador, não entre em pânico. Uma negação não significa que seu pagador absolutamente não cobrirá um teste ou procedimento. Existem muitas nuances na medicina e não há duas pessoas iguais. Às vezes, um pagador simplesmente precisa ser instruído a respeito de por que um determinado teste ou terapia será mais benéfico para uma pessoa em particular.
Antes de executar qualquer um dos próximos passos, faça algumas chamadas. Não é incomum que um teste ou procedimento seja negado simplesmente porque não está codificado corretamente . Muitas negações enfurecedoras exigem apenas um telefonema esclarecendo a condição e a indicação.
Novamente, antes de ligar, certifique-se de que o tratamento que deseja ter coberto não seja explicitamente excluído do seu plano. Por exemplo, mesmo se você tiver uma indicação aceitável, as seguradoras provavelmente não pagarão pela maconha medicinal . Em um caso como este, seu seguro não pagará, não importa a condição ou sintomas com os quais esteja lidando.
Se lhe for negado cuidado pelo seu pagador, há algumas coisas que você pode fazer.
- Lute contra a negação . Às vezes, tudo que é necessário é entrar em contato com o atendimento ao cliente do seu pagador. Pergunte por que você foi negado, e que provas eles precisariam para reverter a decisão. Em seguida, trabalhe diligentemente para mudar de ideia.
- Pergunte ao seu médico que alternativa pode existir . Isso provavelmente deve ser feito ao mesmo tempo em que se combate a negação, já que é possível que sua seguradora lhe diga que existe uma alternativa. Ter esta informação irá ajudá-lo a continuar sua luta, ou lhe dará alguma paz de espírito que o plano A não é sua única opção.
- Pague em dinheiro pelo serviço . É fácil esquecer que você ainda pode ter um teste ou procedimento que o seu seguro nega se você optar por pagar a despesa por conta própria. Se você decidir seguir em frente com este plano, certifique-se de negociar o preço com seu médico. Muitas vezes, os médicos que aceitam dinheiro (nem todos) reduzem suas taxas quando sabem que uma pessoa deve pagar do próprio bolso.
- Não siga o teste ou tratamento . Esta opção é um quarto distante. Esta opção é basicamente aceitável apenas se você realmente não acredita que precisa do teste ou tratamento. Nesse caso, você não estaria fazendo essa pergunta!
Outras dicas que podem ajudar nesse processo são mais fáceis:
- Mantenha registros cuidadosos . Anote datas, horários e nomes de alguém com quem você fala na sua companhia de seguros. Solicite que quaisquer recomendações ou alterações sejam confirmadas por escrito, de preferência por e-mail, para que ele tenha um carimbo de data e hora. Em outras palavras, crie uma trilha de papel.
- Leia atentamente o seu plano de benefícios. Esteja preparado para dar razões que suportem os requisitos do seu plano. Você provavelmente se sentirá frustrado por ter que contar à sua seguradora o que está escrito em seu plano, mas não é incomum ter que fazê-lo.
Linha de fundo se seu seguro de saúde nega cobertura
Negação de seguro de saúde pode ser terrivelmente frustrante quando você é o paciente. Ainda mais quando seu médico acredita que você deve ter um teste ou tratamento específico. É fácil ficar com raiva e querer gritar!
Em vez disso, geralmente é melhor pensar cuidadosamente em suas opções. Como primeiro passo, converse com seu médico sobre as alternativas cobertas. Sabendo dessas opções, você pode, então, objetivar sua situação listando os prós e contras dos tratamentos cobertos e não cobertos. Cada pessoa é diferente e pode haver indicações claras de por que um tratamento é melhor (seja em eficácia ou efeitos colaterais) do que outro baseado em sua situação médica particular. Muitos médicos vão "bater no bastão" para você, se este for o caso.
Se, honestamente, parecer que o teste ou tratamento não coberto seria melhor para você, não desista. Lute contra a negação. Ao fazer isso, lembre-se de que as seguradoras estão analisando os números ao tomar decisões e as pessoas não são estatísticas. Sua seguradora tem apenas informações limitadas ao revisar sua solicitação, e às vezes simplesmente precisa de um pouco mais de "educação" em sua condição e histórico médico pessoal para reconhecer a necessidade do tratamento desejado.
Mesmo que sua seguradora acabe negando o seu tratamento (depois de você ter lutado contra a negação) tenha em mente que eles não são a autoridade suprema em sua saúde. Embora possa ser uma despesa importante, a opção de pagar por conta própria ainda permanece. Se você não tem o dinheiro em sua conta corrente, como a maioria das pessoas não, considere maneiras de financiar o tratamento, como fazer outra hipoteca, pedir emprestado a amigos e familiares, usar as páginas do Go Fund Me no Facebook, fazer um levantamento de fundos e muito mais. Se você seguir esse caminho, lembre-se de que as despesas médicas que você paga por dinheiro são, com frequência , dedutíveis nos impostos e, em uma situação como essa, muitas vezes se somam para dar um alívio significativo.
> Fontes:
> Gilmore, A. A complexidade é um valor de padrões intermediários de negação. Gestão Financeira em Saúde . 2016. 70 (4): 80-5.
> Healthcare.gov. Como recorrer e decisão da companhia de seguros. https://www.healthcare.gov/appeal-insurance-company-decision/appeals/