Regras básicas para codificação médica

Diretrizes que um codificador médico precisa saber

Codificação médica facilita o processo de faturamento, trazendo uniformidade aos procedimentos através de códigos reconhecíveis. Usando códigos de diagnóstico padrão e códigos de procedimentos reconhecidos pelas companhias de seguros , todas as práticas médicas e agências relacionadas a cuidados relevantes, o codificador médico garantirá que as companhias de seguros, o pagador comercial ou os Centros de Medicare e Medicaid (CMS) reconheçam faturado e como o diagnóstico garante esse procedimento, teste ou tratamento.

Embora existam muitas técnicas diferentes de codificação baseadas na especialidade da prática médica, existem algumas regras básicas para codificação que sempre existirão.

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Apenas código O que está documentado

O trabalho do médico é documentar o prontuário médico com descrições precisas de todos os serviços, testes e procedimentos exatamente como realizados e adequadamente detalhados com os sintomas, reclamações, condições, doenças e lesões do paciente. Como codificador médico, é importante que os códigos registrados na solicitação médica sejam consistentes com a documentação contida no prontuário médico.

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Informar códigos na ordem correta

Não só é importante codificar diagnósticos e procedimentos com a maior precisão possível, mas codificá-los na ordem correta também é importante. O primeiro código é sempre a razão específica para a visita do paciente, mesmo quando existem outros diagnósticos ou sintomas, ou mesmo quando vários procedimentos são realizados.

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Siga as Diretrizes da NCCI e MUE

Medicare e Medicaid têm algumas pequenas diferenças em relação aos regulamentos de codificação do que outros pagadores de seguros. Os codificadores devem reportar unidades de serviço com base na Iniciativa Nacional de Codificação Correta (NCCI) e em Edições Medicamente Improváveis ​​(MUEs). Isso é feito para evitar relatar múltiplos serviços ou procedimentos que não devem ser faturados juntos porque um serviço ou procedimento provavelmente inclui o outro ou porque é improvável que seja realizado no mesmo paciente no mesmo dia.

A National Correct Coding Initiative (NCCI) foi desenvolvida pelos Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) para evitar pagamentos inapropriados de Medicare e Medicaid devido a erros de codificação. Existem três tipos de edições do NCCI:

1. Edições de procedimento para procedimento : estas edições definem códigos HCPCS e CPT que não devem ser faturados em combinação uns com os outros. Se esses códigos forem faturados juntos, um ou ambos podem ser negados.
2. Edições medicamente improváveis : essas edições definem códigos HCPCS e CPT com um determinado número de unidades que provavelmente não serão faturadas se a reivindicação estiver correta. Em alguns casos, será negado às unidades de serviço que excedam o que é considerado medicamente necessário.
3. Edições de código de complemento: essas edições impedem o pagamento de códigos de complemento que são considerados como parte dos códigos CPT e HCPCS principais.

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Mantenha-se atualizado sobre alterações de codificação

Uma reivindicação precisa depende de vários componentes. Manter-se atualizado sobre mudanças anuais de codificação, seguir as diretrizes padrão de codificação e manter registros detalhados dos pacientes são maneiras simples de garantir que as solicitações médicas sejam precisas.

As reivindicações de codificação permitem que o pagador do seguro saiba com precisão os sintomas, a doença ou a lesão do paciente e o método de tratamento realizado pelo médico.

Ocorrem erros de codificação quando o pedido é apresentado à companhia de seguros com o diagnóstico ou código de procedimento errado na solicitação. A codificação imprecisa pode levar a muitos resultados negativos. É imperativo que o consultório médico desenvolva um sistema de conformidade que possa impedir a violação dos requisitos médicos de codificação.

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Use modificadores apropriados

Alguns códigos CPT e HCPCS exigiam o uso de modificadores. Eles consistem em dois dígitos, duas letras ou caracteres alfanuméricos. Os modificadores de código CPT e HCPCS fornecem informações adicionais sobre o serviço ou procedimento executado.

Às vezes, modificadores são usados ​​para identificar a área do corpo onde um procedimento foi realizado, vários procedimentos na mesma sessão ou indicam que um procedimento foi iniciado, mas descontinuado. Os modificadores não alteram a definição dos códigos de procedimento aos quais são adicionados.

Principais fatos do modificador:

• Nem todos os modificadores podem ser usados ​​com todos os códigos CPT e HCPCS
• Consulte a National Correct Coding Initiative (NCCI) para obter uma codificação precisa do Medicare e do Medicaid.
• Familiarize-se com os modificadores que são usados ​​em excesso ou usados ​​incorretamente
• A codificação inadequada de modificadores de código de procedimento pode causar um atraso ou redução no pagamento

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