Uma reivindicação precisa depende de vários componentes. Manter-se atualizado sobre mudanças anuais de codificação, seguir as diretrizes padrão de codificação e manter registros detalhados dos pacientes são maneiras simples de garantir que as solicitações médicas sejam precisas.
A codificação das reivindicações do Medicare tem um conjunto exclusivo de requisitos que os provedores podem consultar para impedir negações relacionadas à codificação ou pagamentos indevidos.
Esse conjunto de requisitos de codificação é chamado de política NCCI ou CCI para serviços do Medicare.
A National Correct Coding Initiative (NCCI) foi desenvolvida pelos Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) para impedir pagamentos inapropriados do Medicare devido a erros de codificação.
Existem três tipos de edições do NCCI:
- Edições de procedimento a procedimento
- Edições medicamente improváveis
- Edições de código add-on
De acordo com o CMS, as políticas de codificação da NCCI são decididas e baseadas em uma combinação de diferentes políticas de codificação, incluindo:
- O manual atual da terminologia processual (CPT) pela associação médica americana (AMA)
- Políticas locais e nacionais do Medicare
- Diretrizes das Sociedades Nacionais
- Práticas médicas padrão
- Práticas atuais de codificação
O site do CMS fornece vários recursos para que os provedores possam codificar com precisão e consistência as alegações médicas.
- Manual de Política da Iniciativa Nacional de Codificação Correta para Serviços de Medicare
- Edições NCCI utilizadas para reivindicações do praticante
- Edições NCCI utilizadas para reclamações hospitalares ambulatoriais no Editor de códigos ambulatoriais (OCE)
- NCCI Frequently Asked Questions (FAQ)
- Visão geral do MUE
- MUE Frequently Asked Questions (FAQ)
- Códigos HCPCS / CPT com valores MUE publicados na tabela MUE do Fornecedor / DME
- Códigos HCPCS / CPT com valores de MUE publicados na tabela MUE de serviços ambulatoriais hospitalares
- Códigos HCPCS / CPT com valores de MUE publicados na tabela MUE do Supplier Services do Durable Medical Equipment (DME)
- Atualizações da versão trimestral atual para edições do NCCI e MUEs publicadas
- Publicação da Rede de Aprendizagem do Medicare: "Programas de Revisão de Reivindicações do Medicare: MR, NCCI Edita, MUEs, CERT e Programa de Auditoria de Recuperação"
- Publicação da Rede de Aprendizagem do Medicare: "Como Usar as Ferramentas da National Correct Coding Initiative (NCCI)"
NCCI: Edições de procedimento para procedimento
As edições de procedimento para procedimento da NCCI aplicam-se aos códigos de procedimento CPT e HCPCS.
Os códigos CPT são Códigos de procedimentos comuns e foram desenvolvidos e registrados pela Associação Médica Americana em 1966. Trata-se de um sistema de códigos alfanuméricos de cinco caracteres que descrevem, em um método padronizado, serviços médicos, cirúrgicos e de diagnóstico.
HCPCS ou o Sistema de Codificação de Procedimento Comum de Cuidados de Saúde níveis I e II. O nível I é composto de códigos CPT e o Nível II inclui códigos alfanuméricos usados para identificar produtos, suprimentos e serviços não incluídos nos códigos CPT quando usados fora do consultório de um médico.
As edições procedimento a procedimento da NCCI impedem a comunicação e o pagamento de serviços que não devem ser faturados juntos na solicitação. As edições do NCCI podem ser encontradas em quatro tabelas fornecidas no site do CMS.
Essas tabelas são uma referência para hospitais e médicos identificarem conjuntos de códigos que não podem ser submetidos na mesma reivindicação ou são mutuamente exclusivos um do outro. Se a declaração tiver os dois códigos, existem duas possibilidades que podem ocorrer:
- Com base em se o código está listado na coluna 1 ou na coluna 2 da tabela, o código da coluna 2 será negado. Exemplo: Um provedor não deve relatar uma mamografia diagnóstica unilateral com uma mamografia diagnóstica bilateral. A mamografia de diagnóstico unilateral não será elegível para pagamento.
- Se a tabela indicar que há um modificador clinicamente apropriado e o modificador for usado, ambas as colunas serão elegíveis. Exemplo: Use o Modificador 59 com o procedimento secundário, adicional ou menor, conforme listado na coluna 1 ou na coluna 2, conforme apropriado.
NCCI: Edições medicamente improváveis
As edições medicamente improváveis do NCCI (MUEs) também se aplicam aos códigos CPT e HCPCS.
Embora as edições procedimento a procedimento impeçam o pagamento de procedimentos que não devem ser relatados juntos em uma solicitação médica, os MUEs impedem o pagamento pelo número inadequado de unidades para um único procedimento.
Certos procedimentos têm um número máximo de unidades que devem ser relatadas para o mesmo paciente do Medicare (beneficiário) na mesma data de serviço pelo mesmo provedor. Por exemplo, um código de punção venosa só deve ser relatado uma vez por reclamação ou será negado.
No entanto, enquanto os médicos e hospitais são encorajados a relatar apenas o número máximo permitido de unidades para códigos CPT e HCPCS, eles também devem seguir as diretrizes de conformidade.
- Evite procedimentos de separação. Alguns serviços são considerados tudo incluído. O unbundling é o faturamento para procedimentos separadamente que normalmente são cobrados como uma única cobrança. Por exemplo, um provedor cobra por duas mamografias de triagem unilateral, em vez de faturar uma mamografia de rastreamento bilateral.
- Evite procedimentos de codificação. Representar incorretamente um nível de serviço ou procedimento realizado para cobrar mais ou receber uma taxa de reembolso mais alta é considerado codificação. O upcoding também ocorre quando um serviço executado não é coberto pelo Medicare, mas o provedor cobra um serviço coberto em seu lugar.
NCCI: edições de código add-on
As edições do código add-on da NCCI impedem o pagamento de códigos adicionais considerados como parte dos códigos CPT e HCPCS principais.
Os códigos complementares incluídos no procedimento principal não são reportáveis separadamente e, portanto, não são elegíveis para pagamento. No entanto, existem alguns códigos complementares suplementares ao procedimento principal elegíveis para pagamento.
O manual do CPT identifica e possui instruções específicas para a maioria dos códigos complementares. Para procedimentos que têm um código primário específico, o código do complemento não deve ser reportado como um código suplementar.