Como os códigos ICD-10 afetam seu atendimento e sua carteira
São necessários anos de educação e treinamento para ensinar aos médicos as habilidades necessárias para avaliar um paciente, fazer um diagnóstico e tratar essa pessoa de acordo com o padrão de atendimento. Em 2015, foi adicionada uma nova camada de complexidade que afeta se o seu plano de seguro pagará ou não pelos seus cuidados - uma mudança nos códigos de diagnóstico.
Como funciona o faturamento médico
Você pode fazer um curso para entender as complexidades do faturamento médico , mas o que você realmente precisa saber são os aspectos do faturamento que afetam você em um nível pessoal.
Em termos simples, seu médico avalia você, escolhe um código de diagnóstico para corresponder à sua condição e escolhe um código de faturamento com base na complexidade da sua visita. Todos os testes solicitados também devem estar vinculados ao código de diagnóstico. Esta informação é então direcionada para a sua companhia de seguros, incluindo o Medicare , para que o seu médico seja pago pelo seu serviço.
Se o seu médico não escolher o código de diagnóstico correto, é possível que o seu plano de seguro não pague pelos cuidados recebidos. Isso deixa você pagando não apenas um copay ou cosseguro para o teste ou visita, mas o valor total em dólar.
A mudança dos códigos ICD-9 para ICD-10
A Classificação Internacional de Doenças é uma caixa de ferramentas de diagnóstico. Em sua 10ª edição (CID-10) desde 1990, essa lista de diagnósticos é utilizada mundialmente para rastrear as taxas de doenças e mortalidade. A padronização de códigos de diagnóstico também melhora a capacidade de acompanhar iniciativas de saúde, monitorar tendências de saúde e responder a ameaças à saúde.
Os Estados Unidos, no entanto, demoraram a adotar os códigos mais recentes e não fizeram a transição da CID-9 para a CID-10 até outubro de 2015.
Existem mais códigos de diagnóstico do que você imagina. O número de códigos possíveis que o seu provedor de serviços de saúde deve escolher aumentou exponencialmente em outubro de 2015. Existem 155.000 códigos disponíveis na versão 2015 da CID-10, em comparação com os 17.000 códigos da CID-9.
Para 2018, haverá 363 novos códigos, 142 códigos inativados e 226 códigos revisados.
Essa especificidade aumentada tornou mais difícil para os médicos encontrarem os códigos necessários para que o seguro pagasse. Um estudo piloto da Healthcare Information Management Systems Society sugere que apenas 63% da codificação da CID-10 pode ser precisa. Mais erros de faturamento podem levar você a pagar mais do que o seu quinhão.
Escolhendo o código correto
Para se ter uma idéia da complexidade da CID-10, observe as queixas respiratórias superiores comuns. A rinite alérgica (um nariz escorrendo de alergias) tem pelo menos seis códigos diferentes para escolher, códigos de pneumonia 20, códigos de asma 15, códigos de influenza 5, códigos de sinusite 21 e códigos de dor de garganta 7. Esses são os mais fáceis.
Condições complicadas, como a hipertensão, apresentam muitas camadas para o diagnóstico que mostram como a condição está relacionada a doenças cardíacas, doença renal, gravidez e muito mais. Diabetes tem ainda mais códigos. Existem até três códigos para ser atingido por um objeto em queda em um veleiro! Você pode se divertir e pesquisar códigos no site do Centers for Medicare and Medicaid (CMS).
Exemplo: O Medicare paga apenas pelo rastreio da densidade óssea para a osteoporose, se forem utilizados determinados códigos CID-10. O Medicare negará cobertura para o código MCD.80 da CID-10, "outros distúrbios especificados da densidade e estrutura óssea, local não especificado", mas aprovará o reembolso para M85.81x-M85.89x, códigos que especificam a localização (tornozelo, pé, antebraço, mão, perna, ombro, coxa, braço ou múltiplos locais) e lateralidade (esquerda ou direita) do distúrbio ósseo, ou seja, M85.822, "outros distúrbios especificados da densidade e estrutura óssea, parte superior do braço esquerdo" .
Isso é uma simplificação excessiva, pois há muitos outros códigos que cobrirão a triagem da densidade óssea. No entanto, é fácil ver como um único dígito pode decidir quem paga pelo seu atendimento, você ou sua seguradora.
Apelando para o seu caso
Após a transição para a CID-10 em 2015, os Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) permitiram um período de carência de um ano para fins de faturamento. Simplificando, o CMS concedeu aos médicos a indulgência por 12 meses. Enquanto os médicos forem codificados na categoria certa para uma doença, mesmo que não seja o código preferido, eles não serão penalizados pelo CMS e seus cuidados devem ser cobertos. Isso não é mais o caso.
Se a qualquer momento você receber uma fatura que você não acha que deveria pagar, entre em contato com o consultório do seu médico. É possível que tenham usado o código errado da CID-10. O seu médico poderá alterar o código de diagnóstico para um que lhe dê a cobertura de seguro de que precisa.
Uma palavra de
Os médicos são mais versados em atendimento médico do que o faturamento médico. Com mais de 155.000 códigos ICD-10 disponíveis, é possível que o seu médico possa escolher o errado. Se o Medicare negar o pagamento de serviços por causa de um erro de codificação, você é obrigado a pagar fora do bolso. Conheça seus direitos. Entre em contato com o departamento de cobrança do seu provedor de serviços de saúde se encontrar alguma discrepância no seu faturamento.
> Fontes:
> 2018 ICD-10 CM e GEMs. Centros para o site Medicare e Medicaid Services. https://www.cms.gov/Medicare/Coding/ICD10/2018-ICD-10-CM-and-GEMs.html. Atualizado em 11/08/2017.
> Medição de Massa Óssea Serviços Cobertos ICD-10 Atualizado. Site da American College of Radiology. https://www.acr.org/Advocacy/Economics-Health-Policy/Billing-Coding/Coding-Source-List/2016/March-April-2016/Bone-Mass-Measurement-ICD-10-Covered-Services- Atualizada.
> Herman, B. Apenas 63% da documentação da CID-10 é codificada com precisão. Web site do Relatório CFO do Hospital de Becker. http://www.beckershospitalreview.com/finance/report-only-63-of- > icd > -10-documentation-accurately-coded.html. Publicado em 24 de outubro de 2013.
> Pesquisa de código ICD-10. Centros para o site Medicare e Medicaid Services. https://www.cms.gov/medicare-coverage-database/staticpages/icd-10-code-lookup.aspx.
> Classificação Internacional de Doenças (CID). Site da Organização Mundial de Saúde. http://www.who.int/classifications/icd/en/.