Cobertura Essencial Mínima: Terminologia ACA É Muitas vezes Confusa
Você pode ter ouvido o termo cobertura essencial mínima, e você pode saber que isso deriva do Affordable Care Act (ACA). Mas se você for como a maioria das pessoas, talvez esteja se perguntando como isso difere de outros termos comuns, como "cobertura compatível com ACA" e "valor mínimo". Então, vamos investigar o que significa ter uma cobertura essencial mínima e por que isso é importante.
O que significa "cobertura mínima essencial"?
A cobertura mínima essencial é simplesmente definida como uma cobertura que é considerada aceitável para o cumprimento da provisão de responsabilidade compartilhada individual da ACA —aka, o mandato individual. Em outras palavras, desde que você tenha cobertura mínima, você não está sujeito à penalidade de mandato individual da ACA (mesmo que você não tenha cobertura mínima, você não estará sujeito à penalidade se você se qualificar). para uma isenção , mas isso não é o mesmo que ter cobertura mínima essencial).
É importante entender que a cobertura não precisa necessariamente ser compatível com a ACA para ser considerada cobertura essencial mínima.
O que conta como cobertura mínima essencial?
Há uma variedade de planos que contam como cobertura essencial mínima e, portanto, satisfazem o mandato individual da ACA. Se você tiver um dos seguintes tipos de seguro, será considerado coberto e não estará sujeito a uma penalidade fiscal por não ter seguro:
- Cobertura fornecida por um empregador, incluindo cobertura COBRA e planos de saúde para aposentados
- Cobertura que você obteve através da troca da ACA em seu estado
- Cobertura sob um Programa Básico de Saúde da ACA (somente Minnesota e Nova York têm tais planos)
- Cobertura compatível com ACA obtida fora da bolsa (diretamente da seguradora ou de um agente ou corretor)
- Planos de saúde de primeira geração (os planos entraram em vigor após a assinatura da lei pela ACA em março de 2010, mas antes que a maior parte das provisões da ACA tenha entrado em vigor em 2014). Esses planos não são totalmente compatíveis com a ACA, mas eles foram autorizados a permanecer em vigor em muitos estados.
- Planos de saúde com direitos adquiridos (os planos já estavam em vigor quando a ACA foi sancionada em março de 2010 e não foram alterados significativamente desde então). Esses planos não são totalmente compatíveis com a ACA, mas eles podem permanecer no local indefinidamente, em todos os estados.
- Seguro de saúde estudantil aprovado como cobertura mínima essencial
- Medicare Parte A ou Medicare Advantage (você também pode ter Medicare Parte B , Medicare Parte D ou um plano Medigap , mas essas não são as partes que são consideradas cobertura essencial mínima)
- Cobertura do Programa de Seguro de Saúde Infantil (CHIP)
- Maioria da cobertura do Medicaid
- Cobertura TRICARE (militar), cobertura do Programa de Benefícios de Saúde do Fundo não Apropriado e cobertura abrangente da Administração de Veteranos (VA)
- Assistência Médica de Refugiados
- Cobertura de pool de alto risco do estado (em estados que ainda operam pools de alto risco)
Alguns tipos de cobertura essencial mínima são compatíveis com a ACA, incluindo planos patrocinados pelo empregador (embora as regras da ACA sejam diferentes para planos de grupos grandes e pequenos) e planos de mercado individuais que entraram em vigor em janeiro de 2014 ou posteriormente.
Mas outros tipos de cobertura mínima essencial não são compatíveis com a ACA, ou não foram fortemente regulamentados pela ACA. Isso inclui planos de primeira e segunda mão, grupos de alto risco e Medicare e Medicaid (há algumas disposições da ACA que se aplicam a alguns desses tipos de cobertura, mas não no grau em que os planos de grupos individuais e pequenos são regulamentados).
Portanto, o fato de seu plano não atender às diretrizes de conformidade com a ACA, ou ser anterior ao ACA, não significa necessariamente que não seja uma cobertura essencial mínima. Em caso de dúvida, verifique com o administrador do seu plano para saber com certeza.
O que não conta como cobertura mínima essencial?
Em geral, a cobertura que não é abrangente não é considerada cobertura essencial mínima. Portanto, os planos projetados para suplementar outras coberturas ou fornecer apenas benefícios limitados não são considerados cobertura essencial mínima. Se você confiar em um desses planos como sua única cobertura, estará sujeito à penalidade de mandato individual da ACA, a menos que esteja isento de outra forma.
Exemplos de planos que não são cobertura essencial mínima incluem:
- Qualquer coisa que seja considerada um "benefício de exceção" sob a ACA, o que significa que ela não é regulada pela lei de reforma da saúde. Isso inclui cobertura odontológica e visão autônoma, planos de indenização fixa, suplementos de acidentes, planos de doenças críticas, cobertura de trabalhadores, etc. Em geral, os benefícios de exceção nunca foram projetados para servir como a única fonte de cobertura da pessoa - eles são deveria complementar um plano de seguro de saúde "real".
- Planos de seguro de saúde de curto prazo , incluindo a cobertura de curto prazo oferecida aos Voluntários do Corpo da Paz que retornaram recentemente.
- Planos de benefícios Medicaid com benefícios limitados (a cobertura é limitada apenas ao planejamento familiar, ou apenas aos cuidados relacionados à gravidez, ou apenas aos cuidados de emergência, etc.). Você pode selecionar seu estado nesta página e ele mostrará qual cobertura do Medicaid conta como cobertura essencial mínima e qual não.
- Cobertura do AmeriCorps (o programa espera eventualmente atualizar sua cobertura para que possa ser considerada cobertura essencial mínima)
O valor mínimo significa a mesma coisa que a cobertura mínima essencial?
Valor mínimo e cobertura mínima essencial são ambos os termos introduzidos com a ACA. E embora pareçam semelhantes, eles têm significados diferentes.
Conforme descrito acima, a cobertura essencial mínima é a cobertura que cumpre o mandato individual da ACA. O valor mínimo, no entanto, tem a ver com o mandato do empregador da lei.
Sob a ACA, os empregadores com 50 ou mais funcionários equivalentes em tempo integral são obrigados a oferecer seguro de saúde para seus funcionários em tempo integral (30 horas ou mais por semana). Para cumprir o mandato do empregador e evitar potenciais penalidades fiscais, existem duas regras básicas que se aplicam em termos da cobertura em si:
- Os prêmios devem ser acessíveis (o que significa que o funcionário não custa mais do que 9,56% da renda familiar em 2018, apenas para a cobertura do empregado ).
- A cobertura deve fornecer um valor mínimo , o que significa que cobrirá pelo menos 60% dos custos médicos para uma população média e fornecerá cobertura "substancial" para serviços de internação e médicos.
Os empregadores normalmente oferecem planos que fornecem valor mínimo, tanto porque os planos patrocinados pelo empregador tendem a ser bastante robustos quanto porque os empregadores querem evitar a penalidade do mandato do empregador. Cobertura patrocinada pelo empregador também é considerada cobertura essencial mínima, mas é claro que os dois termos têm significados diferentes.
> Fontes:
> Centros de Serviços Medicare e Medicaid. Centro de Informação ao Consumidor e Supervisão de Seguros. Solicitantes de Cobertura Essencial Mínima Recebendo Aprovação , 12 de outubro de 2017.
> Centros de Serviços Medicare e Medicaid. Centro de Informação ao Consumidor e Supervisão de Seguros. Categorias Mínimas de Cobertura Essencial.
> HealthCare.gov. Leia o Affordable Care Act (Texto Completo do Affordable Care Act e Reconciliation Act).
> Receita Federal. Provisão Individual de Responsabilidade Compartilhada - Cobertura Essencial Mínima.
> Receita Federal. Procedimento de receita 2017-36 .