Cobertura Creditável Definida e Explicada em Inglês Simples
No mundo do seguro de saúde, cobertura de crédito é a cobertura de seguro que você teve no passado que você recebe crédito para quando se candidata ao novo seguro de saúde.
Por que você precisaria de crédito para cobertura de seguro anterior? Em alguns casos, sua nova seguradora pode penalizá-lo por não ter uma cobertura semelhante no passado. No entanto, se você teve cobertura creditável semelhante no passado recente, receberá crédito por essa cobertura e não será penalizado.
Duas situações em que a cobertura creditável é importante
Medicare Parte D & Cobertura Creditável
Se você não se inscrever para a cobertura de medicamentos com receita médica do Medicare Part D quando estiver qualificado para isso, geralmente quando completar 65 anos, será penalizado com o pagamento de prêmios mensais mais altos, caso decida depois comprar o Medicare Part D cobertura.
Esta regra está em vigor para impedir que as pessoas joguem no sistema. Sem essa regra, as pessoas poderiam renunciar à cobertura da Parte D para economizar nos prêmios mensais quando tiverem baixos custos com medicamentos, mas se inscreverem para a cobertura da Parte D quando seus medicamentos mensais forem mais caros do que os custos mensais com seguros. O Medicare previne este jogo do sistema, fazendo com que as pessoas que se inscreverem no Medicare Part D paguem uma multa financeira na forma de prêmios mensais mais altos. Para cada mês que você for sem cobertura, seu prêmio Medicare Parte D será 1% maior. Se você se inscrever com 25 meses de atraso, seus prêmios serão 25% mais altos enquanto você tiver Medicare Parte D.
No entanto, não é justo penalizá-lo com prêmios mais elevados se a razão pela qual você não comprou a cobertura Medicare Part D quando se tornou elegível porque você já tinha cobertura similar de medicamentos prescritos pelo empregador, sindicato, empregador do cônjuge ou aposentado plano. Neste caso, você não estava tentando jogar o sistema; você estava tentando evitar pagar duas vezes pela mesma cobertura.
Digite o conceito de cobertura creditável. Se você puder mostrar que teve outra cobertura com benefícios similares, receberá crédito por essa cobertura e pagará o prêmio normal, não o prêmio de multa.
Cobertura de prescrição de medicamentos que conta como cobertura creditável para o Medicare Parte D deve atender a ambos os seguintes critérios:
- Cobertura de prescrição de medicamentos que você teve continuamente sem uma interrupção na cobertura de 63 dias ou mais desde que você foi o primeiro qualificado para se inscrever no Medicare Part D.
- O valor atuarial do seguro é igual ou maior que o valor atuarial de um plano padrão da Medicare Parte D.
Como você sabe se sua cobertura atual de medicamentos controlados contará como cobertura meritória para o Medicare Parte D? Sua seguradora atual deve lhe dizer. As seguradoras devem enviar um aviso de cobertura creditável para todos os seus inscritos que são elegíveis para a cobertura do Medicare Part D. Este aviso deve vir antes do período inicial de elegibilidade da parte D do Medicare e antes de cada período de inscrição aberto subseqüente.
Medicare Parte B & Cobertura Creditável
As mesmas regras básicas são verdadeiras para o Medicare Parte B. Esta é a parte do Medicare que cobre serviços ambulatoriais e médicos, e todos os beneficiários do Medicare pagam um prêmio pela cobertura da Parte B (ao contrário da Parte A, que é gratuita para a maioria dos inscritos, desde que pagaram os impostos sobre salários da Medicare durante seus anos de trabalho).
Mas a penalidade é calculada um pouco diferente. Para cada período de 12 meses em que você não se inscreveu na Parte B depois de se qualificar e durante o qual você não teve cobertura meritória que ocupou o lugar da cobertura da Parte B, seu prêmio da Parte B aumentará em 10%. Portanto, se você não se inscrever na Parte B até 37 meses após a sua elegibilidade e não tiver cobertura meritória durante esse período, pagará os prêmios da Parte B que são 30% mais altos do que a taxa padrão. resto do tempo você tem cobertura da Parte B.
Se você vai atrasar a inscrição na Parte B, sua cobertura deve ser de um plano patrocinado pelo empregador atual (seu ou do seu cônjuge).
Ao contrário da Parte D, descrita acima, os benefícios de saúde para aposentados não são considerados cobertura creditável por atrasar a Parte B. Se você tiver benefícios de saúde para aposentados, precisará inscrever-se na Parte B quando for elegível pela primeira vez para evitar uma possível penalidade mais tarde.
Exclusões de Condições Pré-Existentes, Períodos de Espera e Cobertura Creditável
Antes do Affordable Care Act , as condições pré-existentes eram um obstáculo para as pessoas que estavam obtendo cobertura no mercado individual e até mesmo no mercado patrocinado pelo empregador. No mercado individual, as seguradoras na maioria dos estados poderiam simplesmente rejeitar pedidos de pessoas com condições pré-existentes, excluir a condição pré-existente indefinidamente ou aumentar o prêmio. Geralmente não importava se a pessoa tinha ou não uma cobertura meritória.
Agora, a ACA proíbe a exclusão de condições pré-existentes em todos os planos de seguro médico-hospitalares abrangentes, exceto os planos individuais de saúde. Os planos de primeira geração não estão disponíveis para compra desde 2010, mas as pessoas que os possuíam desde antes da promulgação da ACA são capazes de mantê-los enquanto a seguradora permitir que eles permaneçam em vigor, e muitos desses planos tinham planos pré-existentes. exclusões de condição.
Mas, no mercado patrocinado pelo empregador, a Lei de Portabilidade e Responsabilidade de Seguro de Saúde (HIPAA) limitou o impacto de condições pré-existentes desde meados da década de 1990. De acordo com a HIPAA, os planos patrocinados pelo empregador não poderiam rejeitar os inscritos com base no histórico médico, e embora os períodos de espera pré-existentes fossem permitidos, eles poderiam ser reduzidos ou eliminados quando os inscritos pudessem mostrar a comprovação da cobertura creditável anterior. Para saber mais sobre como a HIPAA ajudou pessoas com condições pré-existentes a usar sua cobertura meritória, consulte " Condições pré-existentes - Noções básicas sobre exclusões e cobertura creditável ".
Embora as proteções da HIPAA permaneçam em vigor, as pessoas que estão se inscrevendo em planos patrocinados pelo empregador não precisam mais mostrar comprovação de cobertura meritória a fim de evitar períodos de espera pré-existentes, já que a ACA não permite tais períodos de espera.
Fontes:
Código de Regulamentos Federais, 42 CFR 423.46 - Penalidade de inscrição tardia.
Código de Regulamentos Federais, 42 CFR 423.56 - Procedimentos para determinar e documentar o status credível da cobertura de medicamentos prescritos.
Medicare.gov. Parte B Penalidade de Inscrição Final.
Medicare.gov. Aviso de Cobertura Creditável.