7 Conceitos Essenciais para Usar o Seu Plano de Saúde com Sabedoria
Se você é novo no seguro de saúde, há sete conceitos básicos que você deve entender para evitar surpresas financeiras desagradáveis. Se você não entende esses conceitos-chave, não poderá escolher um plano de saúde com sabedoria ou usar seu seguro-saúde de maneira eficaz.
Compartilhamento de Custos
Sua companhia de seguros de saúde não pagará todas as suas despesas de saúde cobertas. Você é responsável por pagar parte de suas contas de assistência médica, mesmo quando você tem seguro de saúde.
Isso é conhecido como compartilhamento de custos porque você compartilha o custo de seus cuidados de saúde com sua companhia de seguros de saúde.
Os três mecanismos mais comuns de compartilhamento de custos são franquias , co-pagamentos e cosseguro . Alguns planos de saúde usam todas as três técnicas, enquanto outros podem usar apenas um ou dois. Se você não entender os requisitos de compartilhamento de custos de seu plano de saúde, não é possível saber quanto você terá que pagar por um determinado serviço de saúde.
A franquia é o que você tem que pagar a cada ano antes de sua cobertura de seguro de saúde entra em pleno e começa a pagar sua parte. Por exemplo, se você tem uma franquia de US $ 1.000,00, precisa pagar os primeiros US $ 1.000,00 de suas faturas de assistência médica antes de sua seguradora começar a pagar. Uma vez que você pagou R $ 1.000,00 para cobrir suas despesas de assistência médica, você "cumpriu a franquia" naquele ano e não terá que pagar nenhuma dedução até o ano que vem.
Graças ao Affordable Care Act, sua empresa de seguro de saúde agora tem que pagar por seus cuidados de saúde preventivos sem exigir que você pague primeiro a dedução.
Isso significa que ele vai pagar por coisas como seu exame físico anual e mamografia de triagem, mesmo se você não tiver cumprido sua franquia ainda. No entanto, torça o tornozelo ou pegue a gripe e você terá que cumprir sua franquia antes que sua seguradora pague.
Saiba mais sobre franquias em " Franquia - o que é e como funciona ".
Os pagamentos são uma quantia pequena e fixa que você paga cada vez que recebe um determinado tipo de serviço de assistência médica. Por exemplo, você pode ter um co-pagamento de US $ 40 para consultar um médico. Isso significa que cada vez que você vir o médico, você paga US $ 40 se a conta do médico é de US $ 60 ou US $ 600. Sua companhia de seguros paga o resto.
Coinsurance é uma porcentagem da conta que você paga cada vez que recebe um determinado tipo de serviço de saúde. Por exemplo, se você tiver 30% de cosseguro para internação hospitalar e sua conta hospitalar for de US $ 10.000, você pagará US $ 3.000; sua companhia de seguros pagará US $ 7.000.
Saiba mais sobre co-pagamentos e cosseguro, os prós e contras de cada um e surpresas desagradáveis a serem observadas em “ Qual é a diferença entre Copay e Coinsurance? "
Máximo fora do bolso
O limite máximo é o ponto em que você pode parar de tirar dinheiro do seu próprio bolso para pagar franquias, copagamentos e cosseguro. Uma vez que você pagou o suficiente para franquias, cópias e cosseguro para igualar o máximo do seu plano de saúde, sua seguradora de saúde começará a pagar 100% de suas despesas de saúde cobertas pelo resto do ano. Como o dedutível, o dinheiro que você pagou para as reduções máximas no início de cada ano.
Saiba mais sobre o valor máximo de desembolso no “máximo de bolso - como funciona e por que deve ser cuidado ”.
Redes de Provedores
A maioria dos planos de saúde tem prestadores de serviços de saúde que fizeram um acordo com o plano de saúde para fornecer serviços com taxas de desconto. Juntos, esses prestadores de serviços de saúde são conhecidos como a rede de provedores do plano de saúde. Uma rede de provedores inclui não apenas médicos, mas também hospitais, laboratórios, centros de fisioterapia, aparelhos de raios X e imagens, empresas de saúde domésticas, hospícios, empresas de equipamentos médicos, centros de cirurgia ambulatorial, centros de atendimento de urgência, farmácias e uma infinidade de outros. tipos de prestadores de serviços de saúde.
Os prestadores de serviços de saúde são chamados de “dentro da rede” se fizerem parte da rede de provedores do seu plano de saúde, e “fora da rede”, se não fizerem parte da rede do provedor do seu plano.
Seu plano de saúde quer que você use provedores na rede e fornece incentivos para você fazer isso. Alguns planos de saúde, geralmente HMOs e EPOs , não pagam nada pelo atendimento que você recebe de provedores de serviços de saúde fora da rede. Você paga a conta inteira se sair da rede.
Outros planos de saúde, geralmente PPOs e planos de PDV, pagam uma parte do custo do atendimento que você recebe de provedores fora da rede, mas menos do que pagam se você usar um provedor na rede. Por exemplo, meu PPO exige um copay de US $ 45 para ver um médico especializado na rede, mas um co-seguro de 50% se eu vir um especialista fora da rede. Em vez de pagar US $ 45 para ver um cardiologista da rede, posso pagar US $ 200 a US $ 300 para ver um cardiologista fora da rede, dependendo do valor da conta.
Autorização prévia
A maioria dos planos de saúde não permite que você receba os serviços de saúde que desejar, quando e onde desejar. Uma vez que o seu plano de saúde está de acordo com pelo menos parte do projeto, ele vai querer certificar-se de que você realmente precisa dos cuidados de saúde que você está recebendo, e que você está recebendo de uma maneira razoavelmente econômica.
Um dos mecanismos que as seguradoras de saúde usam para realizar isso é um requisito de pré-autorização . Se o seu plano de saúde tem um, isso significa que você deve obter a permissão do plano de saúde antes de obter um tipo específico de serviço de saúde. Se você não conseguir permissão primeiro, o plano de saúde se recusará a pagar e você ficará com a conta.
Embora os prestadores de cuidados de saúde recebam frequentemente serviços pré-autorizados automaticamente, é da sua responsabilidade certificar-se de que tudo o que precisa de ser pré-autorizado foi pré-autorizado. Afinal de contas, você é quem acaba pagando se esse passo for pulado, então o dinheiro literalmente pára com você.
Requisito de Autorização Prévia - Por que Cuidado ?
Reivindicações
Sua companhia de seguro de saúde não pode pagar contas que não conhece. Uma reivindicação de seguro de saúde é a forma como muitos planos de saúde são notificados sobre uma conta de cuidados de saúde. Na maioria dos planos de saúde, se você usar um provedor na rede, esse provedor enviará automaticamente a reivindicação à sua seguradora de saúde. No entanto, se você usar um provedor fora da rede, poderá ser o responsável pelo preenchimento da reivindicação.
Mesmo que você não acredite que seu plano de saúde pague nada em relação a uma reivindicação, você deve arquivá-lo assim mesmo. Por exemplo, se você não acha que seu plano de saúde pagará, porque você ainda não cumpriu sua franquia, deverá registrar a solicitação para que o dinheiro que está pagando seja creditado na sua franquia. Se o seu plano de saúde não sabe que você gastou US $ 300 em tratamento para uma entorse no tornozelo, ele não pode creditar US $ 300 em sua franquia.
Além disso, se você tiver uma conta de despesas flexíveis que reembolsa as despesas de saúde não pagas pelo seu seguro de saúde, a FSA não reembolsará você até que você possa comprovar que sua seguradora de saúde não pagou. A única maneira de mostrar isso é arquivar a reivindicação com sua seguradora.
Prémios
O dinheiro que você paga para comprar um seguro de saúde é chamado de prêmio de seguro de saúde. Geralmente, você tem que pagar prêmios de seguro de saúde todos os meses. Se você não pagar esse mês, provavelmente terá sua cobertura de seguro de saúde cancelada.
Às vezes você não paga o prêmio mensal inteiro sozinho. Isso é comum quando você recebe seu seguro de saúde através do seu trabalho. Uma parte do prêmio mensal é retirada de cada um dos seus contracheques, mas seu empregador também paga uma parte do prêmio mensal. Isso é útil, já que você não está arcar com todo o fardo, mas torna mais difícil entender o verdadeiro custo e valor de seu seguro de saúde.
Se você comprar seu seguro de saúde na bolsa de seguro de saúde do Affordable Care Act do seu estado, poderá solicitar um subsídio do governo para ajudá-lo a pagar seus prêmios mensais. Os subsídios são baseados em sua renda e são pagos diretamente à sua companhia de seguros de saúde para tornar sua participação no prêmio mensal mais acessível. Saiba mais sobre os subsídios de seguro de saúde do Affordable Care Act em “ Posso obter ajuda para pagar o seguro de saúde? "
Inscrição Aberta e Inscrição Especial
Você não pode se inscrever para o seguro de saúde sempre que quiser; você só tem permissão para se inscrever no seguro de saúde em determinados horários. Isso é para evitar que as pessoas tentem economizar dinheiro esperando até que estejam doentes para comprar um seguro de saúde .
Você pode se inscrever para o seguro de saúde durante o período de inscrição aberta . A maioria dos empregadores tem um período de inscrições abertas uma vez por ano, geralmente no outono. Medicare tem um período de inscrição aberta a cada outono. As bolsas de seguro de saúde do Affordable Care Act também têm um período de inscrição aberto uma vez por ano. Se você não se inscrever para o seguro de saúde durante o período de inscrições abertas, terá que esperar até o próximo período de inscrições abertas, geralmente um ano depois, para sua próxima oportunidade.
Uma exceção a essa regra, acionada por determinados eventos, é um período de inscrição especial. Um período de inscrição especial é um breve período em que você pode se inscrever para o seguro de saúde, mesmo que não seja uma inscrição aberta. Períodos especiais de inscrição geralmente são acionados quando você perde seu seguro de saúde existente ou tem uma mudança no tamanho da família. Por exemplo, se você perder seu emprego e, portanto, seu seguro de saúde baseado em trabalho, isso acionará um período especial de matrícula na bolsa de seguro de saúde do seu estado dando 30-60 dias para se inscrever em um plano de saúde baseado em troca, embora não seja inscrição aberta.
Saiba mais sobre os períodos especiais de inscrição, como eles funcionam e o que os aciona em “ O que é um período especial de matrícula? "