Uma franquia incorporada é um sistema que combina franquias individuais e familiares em uma apólice de seguro de saúde familiar. Planos de saúde altamente dedutíveis geralmente usam franquias agregadas, mas franquias incorporadas são comuns a todos os outros planos quando vários membros da família estão inscritos em um plano juntos.
Quando um plano de saúde inclui franquias embutidas, isso significa apenas que um único membro de uma família não precisa atender à franquia total da família para receber benefícios pós-dedutíveis.
Em vez disso, os benefícios pós-dedutíveis da pessoa entrarão em vigor assim que ela atingir a franquia individual, mesmo que a cobertura seja feita por meio de um plano familiar.
Desde 2016, há novas regras que se aplicam ao custo total do próprio bolso que qualquer pessoa em um plano pode ser obrigada a pagar em custos diretos durante o ano. As franquias agregadas ainda são permitidas, mas todos os planos familiares devem ter valores máximos fora do bolso individuais embutidos. Isso significa que, em 2017, nenhum membro individual de uma família pode ser obrigado a pagar mais de US $ 7.150 em custos diretos durante o ano (em rede). O limite superior aumenta para US $ 7.350 em 2018, embora muitos planos continuem a ter limites abaixo do limite máximo permitido por lei.
Como um trabalho dedutível incorporado?
Com uma franquia incorporada, o seu plano de saúde irá acompanhar dois tipos diferentes de franquias de seguro de saúde para cada membro da família: a franquia individual e a família dedutível.
A franquia familiar é geralmente duas vezes maior do que a dedutível individual. Quando um membro da família tem uma despesa com assistência médica, o dinheiro que ele paga para sua franquia individual também é creditado à franquia familiar.
Existem duas formas de cobertura, e o plano de saúde começará a pagar as despesas de saúde de qualquer membro da família em particular:
- O membro da família teve despesas pessoais suficientes com a saúde que ele ou ela tenha cumprido a franquia individual. Nesse caso, o plano de saúde começa a pagar pelas despesas dessa pessoa, mas não as despesas de saúde de outros membros da família (a menos que os cuidados sejam cobertos antes da dedução, como certos cuidados preventivos ou tratamento cobertos por um copay em vez de serem contados para a franquia).
- Diversos membros da família pagaram cada um o suficiente em franquias individuais que, somadas, a franquia familiar foi cumprida. Neste caso, o plano de saúde começa a pagar as despesas de saúde para toda a família, mesmo os membros da família que não pagaram nada em relação à dedução individual.
Prós e Contras de uma Franquia Incorporada
O problema com uma franquia familiar incorporada é que a única maneira de atender a franquia familiar e obter cobertura para toda a família é agrupar as despesas dedutíveis individuais de vários membros da família. (Isso não é verdade para uma franquia agregada).
Com uma franquia embutida, mesmo que um único membro da família tenha despesas muito altas com a saúde, essas despesas sozinhas não serão suficientes para atender à franquia familiar.
Por quê? Porque assim que esse indivíduo encontra sua dedução individual mais baixa, seus benefícios de seguro de saúde entram em ação e começam a pagar. Ele pode então ser obrigado a pagar outros tipos de compartilhamento de custos, como copays ou cosseguro , mas essas outras despesas extras não são creditadas à franquia familiar. Somente o dinheiro que ele pagou para sua franquia individual é creditado na dedução da família. Uma vez que a franquia individual é menor do que a franquia familiar, um indivíduo da família não pode satisfazer a própria família dedutível.
Isso significa que pelo menos um outro membro da família teria também de cumprir a franquia individual ao longo do ano para que a franquia familiar fosse cumprida e os benefícios pós-dedutíveis cobrados de todos os membros cobertos da família.
O benefício de uma franquia familiar embutida é que os benefícios de seguro de saúde pós-dedutíveis surgem para os membros mais doentes da família mais cedo do que para outros membros da família. Como esses membros da família doentes têm maiores despesas com cuidados de saúde, eles atingem sua franquia individual mais cedo do que se o plano tivesse uma dedução agregada, e o seguro de saúde passa a pagar por todas ou quase todas as despesas de saúde. É graças ao sistema dedutível embutido que seus benefícios de seguro entram em ação e começam a pagar antes que a franquia familiar seja cumprida.
Alterações que entraram em vigor em 2016
Todos os itens acima ainda se aplicam, mas dentro dos limites da nova exigência de que nenhum indivíduo pode ser obrigado a pagar mais em despesas reembolsáveis (dentro da rede) do que o desembolso máximo permitido para aquele ano. Foram US $ 6.850 para 2016, US $ 7.150 para 2017 e US $ 7.350 para 2018.
Assim, por exemplo, antes de 2016, era possível ter um plano de saúde que não tivesse franquias incorporadas ou valores máximos embutidos no bolso. Digamos que o plano tenha uma franquia familiar de US $ 10.000 e, em seguida, 100% de cobertura depois disso ( esse tipo de projeto de plano era comum apenas em HDHPs ). Se apenas um único membro da família incorresse em despesas médicas durante o ano, ela teria que pagar US $ 10.000 antes da cobertura ser aplicada. Esse tipo de projeto de plano não é mais permitido porque seus custos diretos teriam que ser limitados. US $ 7.150 em 2017. O plano ainda poderia ter uma franquia familiar de US $ 10.000, mas mais de uma pessoa teria de incorrer em despesas médicas para atingir essa franquia.
> Fontes:
> Departamento de Saúde e Serviços Humanos. Proteção ao paciente e Affordable Care Act, HHS Aviso de Benefício e Parâmetros de Pagamento para 2015. Fevereiro de 2015.
> Departamento de Saúde e Serviços Humanos. Proteção ao Paciente e Ato de Cuidado Acessível, HHS Aviso de Benefício e Parâmetros de Pagamento para 2018, Emendas aos Períodos de Inscrição Especial e ao Programa Operado e Orientado pelo Consumidor . Dezembro de 2016.