Eu ouvi recentemente um discurso de um novato frustrado do seguro de saúde. Ele disse que já pagou mais do que o valor anual dedutível do seguro de saúde em prêmios mensais este ano, mas seu seguro de saúde ainda não estava pagando pelas visitas ao consultório de seu médico. Quando ele ligou para o seu plano de saúde para descobrir por que eles não estavam pagando, ele foi informado de que ele não tinha atingido sua dedução ainda.
Ele achava que os pagamentos de prêmio que ele estava fazendo a cada mês deveriam ser creditados em sua dedução anual. Infelizmente, o seguro de saúde não funciona dessa maneira; os prêmios não contam para sua franquia.
Se os prémios não contam para o seu dedutível, então para que servem?
Prêmios de seguro de saúde são o custo da apólice de seguro de saúde. É o que você paga à companhia de seguros de saúde em troca do acordo da seguradora para arcar com parte do risco financeiro de seus custos de saúde naquele mês.
Mas, mesmo quando você paga seus prêmios de seguro de saúde, seu seguro de saúde não paga 100% do custo de seus cuidados de saúde. Você compartilha o custo de suas despesas de assistência médica com sua seguradora ao pagar franquias, copagamentos e co - seguro , juntos, conhecidos como despesas de compartilhamento de custos. A sua companhia de seguros de saúde paga o resto dos seus custos de cuidados de saúde, desde que você tenha seguido as regras de cuidados gerenciados do plano de saúde para obter os cuidados de saúde.
A partilha de custos permite que as companhias de seguros de saúde vendam apólices de seguro de saúde com prémios mais acessíveis porque:
- Se você tiver alguma "pele no jogo", você evitará receber cuidados que realmente não precisa. Por exemplo, você não vai ao médico para cada coisinha se tiver que pagar uma co-pagamento de US $ 50 toda vez que vir o médico. Em vez disso, você só vai quando realmente precisa.
- O risco financeiro que a seguradora enfrenta é reduzido pelo valor da divisão de custos que você deve pagar. Cada dólar que você paga para sua franquia, co-pagamentos e cosseguro quando recebe cuidados de saúde é um dólar a menos que sua companhia de seguros de saúde deve pagar.
Sem compartilhamento de custos, como franquias, os prêmios do seguro de saúde seriam ainda maiores do que são agora.
Qual é o seu risco financeiro? O que você deve saber?
Quando você é segurado, a descrição do compartilhamento de custos em sua apólice de seguro de saúde ou Resumo de Benefícios e Cobertura informa quanto de seus custos médicos você paga e quanto sua companhia de seguro de saúde paga . Deve indicar claramente o quanto é dedutível, quanto são os seus copays e quanto é o seu co-seguro.
Além disso, o limite do seu plano de saúde deve estar claramente indicado na sua política ou no Resumo de Benefícios e Cobertura. Em 2018, o limite de desembolso não pode exceder US $ 7.350 para uma única pessoa ou US $ 14.700 para uma família, a menos que você tenha um plano de saúde avô ou adquirido . Esses limites superiores de custos diretos serão aumentados em 2019 para uma proposta de US $ 7.900 para um indivíduo e US $ 15.800 para uma família. Em qualquer ano, muitos planos estão disponíveis com limites fora do bolso abaixo desses máximos superiores, mas eles não podem exceder os limites federais.
O limite out-of-pocket protege-lo de perdas financeiras ilimitadas em caso de despesas realmente altas de saúde. Depois de ter pago em franquias, copays e cosseguro suficientes para ter atingido o seu máximo em desembolsos a cada ano, o seu plano de saúde começa a cobrir 100% do custo dos seus cuidados médicos, necessários para o resto da rede. o ano. Você não precisa pagar mais nenhum compartilhamento de custos naquele ano. No entanto, você ainda tem que pagar seus prêmios mensais ou sua apólice de seguro de saúde será cancelada .
Então, qual é o mínimo que você poderia, e o que mais você poderia dever? Você deve o mínimo, se você não precisa de cuidados de saúde durante todo o ano.
Nesse caso, você não teria despesas com compartilhamento de custos. Tudo o que você deve é seus prêmios mensais. Leve o seu custo mensal premium e multiplique-o por 12 meses para encontrar o seu gasto anual total para o seguro de saúde.
Você deve mais, se você tem realmente altos gastos com cuidados de saúde, porque você ou precisava de cuidados com freqüência ou você teve um episódio realmente caro de cuidados, como a necessidade de cirurgia. Nesse caso, o máximo que você deve em compartilhamento de custos é o máximo do seu bolso. Adicione seu máximo out-of-pocket ao custo de seus prêmios para o ano, e isso deve definir o limite superior para o que você pode dever para despesas de saúde cobertas naquele ano.
Cuidado, no entanto. Nem todas as despesas de saúde são cobertas. Por exemplo, alguns tipos de seguro de saúde não pagam pelos cuidados, a menos que você o obtenha de um provedor da rede (e se o seu plano de saúde cobrir os cuidados fora da rede, você terá uma franquia maior e exposição de bolso para serviços fora da rede). A maioria das seguradoras de saúde não paga por serviços que não são medicamente necessários. Alguns planos de saúde não pagam por certos tipos de cuidados, a menos que você tenha obtido autorização prévia para isso.
Quem paga o prêmio pela sua apólice de seguro de saúde?
O prêmio é o custo da compra do seguro, independentemente de você usar o plano ou não. Mas na maioria dos casos, as pessoas seguradas pela apólice não precisam pagar os próprios prêmios. Cerca de metade dos americanos obtém seu seguro de saúde por meio de um plano patrocinado pelo trabalho, seja como empregado, cônjuge ou dependente de um empregado.
De acordo com uma pesquisa de benefícios de empregadores da Kaiser Family Foundation de 2017, os empregadores pagam uma média de quase 70% do total de prêmios familiares para funcionários que têm seguro de saúde patrocinado pelo trabalho. Naturalmente, pode-se argumentar que as contribuições do empregador são simplesmente parte da remuneração do empregado, o que é verdade. Mas os economistas duvidam que os empregados simplesmente recebam todo esse dinheiro em salários adicionais se o seguro de saúde patrocinado pelo empregador fosse eliminado, porque o seguro de saúde é uma parte do pacote de compensação do empregador com vantagem fiscal.
Entre as pessoas que compram seu próprio seguro de saúde no mercado individual, os planos estão disponíveis nas bolsas da ACA e fora da bolsa . Das pessoas que compram cobertura através das bolsas, 84% estavam recebendo créditos fiscais (subsídios) em 2017 para compensar uma parte de seus prêmios. Entre as pessoas nos estados que dependem totalmente de HealthCare.gov, o prêmio médio pré-subsídio foi de US $ 476 / mês em 2017, enquanto o prêmio médio pós-subsídio foi de apenas US $ 153 / mês. Claramente, os subsídios premium cobrem a maioria dos prêmios para a maioria dos inscritos.
Mas as pessoas que compram sua própria cobertura fora das bolsas estão pagando os próprios prêmios, assim como as pessoas que compram cobertura através das bolsas, mas cuja renda está acima de 400% do nível de pobreza (para referência, esse ponto de corte é $ 98.400 para um família de fou r para a cobertura de 2018).
Saber mais
- O que conta em relação a sua franquia de seguro de saúde?
- Cuidados de saúde que você recebe sem pagar sua franquia
- Como calcular seu pagamento de co-seguro
- O que não conta em relação ao seu limite fora do bolso?
- Dedutível vs Copayment - Qual é a diferença?
> Fontes:
> Centros de Serviços Medicare e Medicaid, 2017 Instantâneo de Inscrição Efetuado . 12 de junho de 2017.
> Centros de Serviços Medicare e Medicaid, 2017 Arquivos de Uso Público do Período de Inscrição Aberta do Marketplace.
> Federal Register, Proteção ao Paciente e Lei de Cuidados Acessíveis; HHS Aviso de Benefício e Parâmetros de Pagamento para 2019 (regra proposta). 2 de novembro de 2017.
Registro Federal, Proteção ao Paciente e Ato de Cuidado Acessível; HHS Aviso de Benefício e Parâmetros de Pagamento para 2018; Emendas aos Períodos de Inscrição Especial e ao Programa de Plano Operado e Orientado pelo Consumidor. 22 de dezembro de 2016.
> Kaiser Family Foundation, Cobertura de Seguro de Saúde da População Total. 2016
> Kaiser Family Foundation, 2017 Levantamento de Benefícios de Saúde do Empregador. 19 de setembro de 2017.