Sem pré-aprovação, sua seguradora não pode fornecer cobertura
A pré-aprovação é um requisito que o seu médico obtenha aprovação do seu prestador de cuidados de saúde antes de prestar cuidados. Sem essa aprovação prévia, o seu provedor de seguro de saúde pode não fornecer cobertura ou pagar por sua medicação ou operação, deixando-o para cobrir alguns ou todos os custos fora do bolso.
Algumas seguradoras de saúde exigem pré-aprovação, também conhecida como pré-certificação, para certos tipos de serviços de saúde, como cirurgias ou visitas a hospitais .
Isso significa que você ou seu médico devem entrar em contato com sua seguradora para obter sua aprovação antes de receber atendimento, ou então a seguradora não pode cobri-lo. Nem todos os serviços exigem uma pré-aprovação, mas se você estiver em dúvida, é melhor entrar em contato com a sua seguradora antes de obter qualquer tipo de assistência médica.
Também conhecido como: pré-certificação. O conceito de pré-aprovação é muito semelhante ao da Autorização Prévia .
Existem várias razões pelas quais um provedor de seguro de saúde exigiria pré-aprovação.
1. O serviço ou medicamento que você está solicitando é realmente medicamente necessário .
2. O serviço ou medicamento segue recomendações atualizadas para o problema médico com o qual você está lidando.
3. A droga é a opção de tratamento mais econômica disponível para sua condição. Por exemplo, a droga C (barata) e a droga E (cara) ambos tratam sua condição. Se o seu médico prescrever a droga E, seu plano de saúde pode querer saber por que a droga C não funcionará tão bem. Se você puder demonstrar que o medicamento E é uma opção melhor, ele pode ser pré-autorizado. Se não houver nenhuma razão médica para que a droga E tenha sido escolhida em detrimento da droga C mais barata, seu plano de saúde pode se recusar a autorizar a droga E.
4. O serviço não está sendo duplicado. Esta é uma preocupação quando vários especialistas estão envolvidos no seu atendimento. Por exemplo, seu médico de pulmão pode pedir uma tomografia computadorizada de tórax, não percebendo que, há apenas duas semanas, você tinha uma tomografia computadorizada de tórax solicitada pelo seu médico. Nesse caso, sua seguradora não pré-autorizará o segundo exame até certificar-se de que seu médico tenha visto o exame que você tinha há duas semanas e acredita que um exame adicional é necessário.
5. Um serviço contínuo ou recorrente está realmente ajudando você. Por exemplo, se você faz fisioterapia há três meses e está solicitando autorização por mais três meses, a fisioterapia está realmente ajudando? Se você está fazendo um progresso lento e mensurável, os três meses adicionais podem ser pré-autorizados. Se você não está fazendo nenhum progresso, ou se o PT está realmente fazendo você se sentir pior, seu plano de saúde pode não autorizar mais sessões PT até falar com seu médico para entender melhor por que ele acha que outros três meses de PT irá ajudá-lo.