Se você tem seguro de saúde, você não tem dúvidas de que a empresa não vai pagar . Eles podem negar o valor total de uma reivindicação, da maior parte . Você tem que aceitar sua recusa em cobrir sua reivindicação médica? Não. Na verdade, existem coisas que você pode fazer. Aqui estão doze dicas para ajudar.
1. Não presuma que o primeiro “não” que você recebe é final.
Cerca de 10% de todos os pedidos de seguro são injustamente negados.
Ao mesmo tempo, menos de 1% das pessoas que fazem as reclamações de seguro questionam a seguradora quando sua reivindicação é negada. A maioria dos segurados que contestam seus casos vencem seus casos ou melhoram seus assentamentos. Então, a mensagem é clara: se a sua reclamação for negada, você deve recorrer da decisão.
2. Insistir em uma explicação por escrito.
A maioria das leis estaduais exige que as companhias de seguros forneçam explicações por escrito das recusas de reivindicações. O não cumprimento pode constituir uma prática ilegal pela seguradora. Sempre peça uma explicação por escrito se o seu pedido for negado.
3. Leia sua política com cuidado para determinar se a reivindicação foi negada de forma legítima.
Sua companhia de seguros pode ter interpretado uma cláusula em sua política de maneira diferente da maneira como você a entende. Respeite seu senso de justiça e o que você espera que a política cubra. Se a decisão não parece justa, há uma boa chance de que não seja.
No mínimo, se uma reclamação for negada, você deve entrar em contato com a companhia de seguros para pedir uma explicação completa da negação.
4. Não aceite erros de arquivamento como motivos de recusa.
Siga sempre as instruções da sua seguradora para registrar uma reclamação. Mas se você não preencher um formulário corretamente, ou se perder um prazo para enviar uma solicitação, mesmo que esteja com meses de atraso, sua companhia de seguros não poderá se recusar a pagar.
Se você fez uma reivindicação válida, a empresa deve mostrar que foi prejudicada por seu erro ou impedida de fazer uma investigação adequada devido a seu atraso. Esta é uma situação rara e, na maioria dos casos, a negação ou recusa não é legítima.
5. Faça sua própria pesquisa para apoiar sua reivindicação.
Se a sua seguradora pagar menos do que o esperado pelos cuidados prestados, verifique o que os outros médicos da sua área cobram pelo mesmo atendimento. Se outros médicos cobrarem mais do que você recebeu, desafie o pagamento.
6. Peça ao seu agente de seguros ou administrador de política de grupo no trabalho para obter suporte.
O agente de quem você comprou seu seguro, ou seu gerente de benefícios no seu trabalho, tem o dever de garantir que a cobertura proteja seus interesses. Entre em contato para obter suporte para contestar as recusas de reivindicações.
7. Entre em contato diretamente com a companhia de seguros.
Se o seu agente de seguros ou o administrador de sinistros não ajudar a resolver o seu problema no prazo de 30 dias, telefone para a companhia de seguros. Seja educado, mas persistente, e continue subindo a escada corporativa. Certifique-se de fazer um registro detalhado de todas as chamadas telefônicas, incluindo os nomes e as posições de todos com quem você fala. Salve suas contas telefônicas que listam as chamadas. Acompanhe cada chamada com uma breve carta informando sua compreensão das conversas e solicite uma resposta por escrito dentro de 30 dias.
8. Reclamar por escrito se as suas chamadas telefônicas não funcionarem.
Comece com a pessoa que negou seu pedido e, em seguida, escreva para o supervisor da pessoa. Inclua seu número de apólice, cópias de todos os formulários relevantes, faturas e documentos comprovativos e uma descrição clara e concisa do problema. Você deve solicitar que a seguradora responda por escrito dentro de três semanas. Mantenha cópias de toda a correspondência. Certifique-se de enviar cartas por correio registado e mantenha cópias dos recibos. Explique quais os efeitos negativos que a negação do seu pedido está a ter. Use um tom cortês e sem emoção e evite declarações rudes ou culpadas.
9. Escreva uma carta de acompanhamento.
Se você não receber resposta, envie cartas de acompanhamento, com sua carta original anexada às reclamações do consumidor da empresa de seguros ou ao departamento de atendimento ao cliente e ao presidente da empresa. Na maioria dos estados, a incapacidade de responder prontamente a cartas sobre reclamações é uma prática de seguro injusta.
10. Conte com ajuda externa.
Se necessário, você deve pedir ajuda externa para adicionar pressão. Alguns dos recursos externos incluem:
- Seu departamento de estado do seguro. Esses departamentos são gratuitos. A quantidade desses departamentos pode ajudar varia de estado para estado. Alguns estados com departamentos fortes, Califórnia, Nova York e Illinois, por exemplo, mediarão sua disputa.
- Um árbitro profissional
- Um advogado
11. Obtenha o apoio dos médicos.
Se você puder recorrer ao apoio de seus médicos para a sua solicitação, terá mais chances de contestar com sucesso uma reivindicação.
12. Procure por violações.
Se o seu pedido for negado por causa de uma redução na cobertura, determine se você foi notificado sobre essa redução na cobertura. Se você não foi, então você tem uma boa chance de ganhar o seu pedido, uma vez que a falha em notificar o paciente de uma redução na cobertura é uma violação da lei.
Uma palavra de
Existem outros recursos que podem ajudá-lo com informações e apoio para ajudar a obter a cobertura de cuidados de saúde e reembolsos que você merece. Você pode entrar em contato com esses grupos para obter mais ajuda.
Coalizão de Consumidores por Qualidade em Assistência à Saúde
1275 K St. NW, Ste. 602
Washington, DC 20005
Telefone: 202-789-3606
Website: http://www.consumers.org
Consumidores para atendimento de qualidade
1750 Ocean Park Ave., Ste. 200
Santa Monica, CA 90405
Telefone: 310-392-0522
Website: http://www.consumerwatchdog.org
Você também pode querer ler o livro Fight Back & Win - Como obter o seu HMO e seguro de saúde para pagar , por William M. Shernoff, para obter informações adicionais.
> Fontes:
Lankford, Kimberly. "Como obter as companhias de seguros para pagar suas reivindicações" Kiplinger Reports. 30 de abril de 2012.
> Avitzur, Orly. "6 maneiras de evitar ter uma reivindicação de seguro de saúde negada." Relatórios do Consumidor. Dezembro de 2014.