Muitos planos de saúde exigem uma dedução e um co - seguro . Compreender a diferença entre dedutível e cosseguro é uma parte crítica de saber o que você deve ao usar seu seguro de saúde.
Franquia e co-seguro são tipos de compartilhamento de seguro de saúde ; você paga parte do custo de sua assistência médica e seu plano de saúde paga parte do custo do seu atendimento.
Eles diferem em como eles trabalham, quanto você tem que pagar, e quando você tem que pagar.
O que é uma franquia?
Uma franquia é um valor fixo que você paga a cada ano antes de seu seguro de saúde entrar em vigor (no caso do Medicare Parte A - para internação - a franquia se aplica a "períodos de benefício" em vez do ano). Uma vez que você pagou sua franquia, seu plano de saúde começa a aumentar sua parcela de suas contas de cuidados de saúde. Veja como isso funciona.
Você tem uma franquia de US $ 2.000. Você pega a gripe em janeiro e consulta seu médico. A conta do médico é de US $ 200. Você é responsável por todo o faturamento, já que ainda não pagou sua franquia neste ano (para este exemplo, estamos assumindo que seu plano não tem um copay para visitas ao escritório, mas, em vez disso, conta as cobranças para sua franquia) . Depois de pagar a conta do médico de $ 200, você tem $ 1.800 para ir em sua franquia anual.
Em março, você cai e quebra o seu braço.
A conta é de US $ 3.000. Você paga US $ 1.800 dessa conta antes de ter cumprido sua franquia anual de US $ 2.000 (os US $ 200 do tratamento para a gripe, mais US $ 1.800 do custo do braço quebrado). Agora, seu seguro de saúde entra em ação e ajuda você a pagar o restante da conta.
Em abril, você remove seu elenco. A conta é de US $ 500.
Desde que você já conheceu sua franquia para o ano, você não tem que pagar mais para sua franquia. Seu seguro de saúde paga sua parte integral desta conta.
No entanto, isso não significa que seu seguro de saúde pagará a conta inteira e você não terá que pagar nada. Mesmo que você tenha acabado de pagar sua franquia pelo ano, você ainda deve um copagamento ou cosseguro.
O que é Coinsurance?
Co-seguro é outro tipo de compartilhamento de custos em que você paga parte do custo do seu atendimento, e seu seguro de saúde paga parte do custo do seu atendimento. Com o cosseguro, você paga uma quantia variável, uma porcentagem de cada fatura de assistência médica. Veja como isso funciona.
Vamos dizer que você é obrigado a pagar 30% de cosseguro para medicamentos prescritos. Você preenche uma receita para um medicamento que custa US $ 100. Você paga US $ 30 dessa conta; seu seguro de saúde paga US $ 70.
Como o cosseguro é uma porcentagem do custo do seu atendimento, se o seu cuidado é realmente caro, você paga muito. Por exemplo, se você tem um co-seguro de 25% para hospitalização e sua conta hospitalar é de US $ 40.000, você deve US $ 10.000 em cosseguro - até que o Affordable Care Act reformou nosso sistema de seguro.
Os custos de co-seguro dessa magnitude não são mais permitidos, a menos que você tenha um plano de saúde adquirido .
Todos os planos sem direitos adquiridos devem limitar os custos totais de desembolso de cada pessoa (incluindo franquias, copays e cosseguro) a não mais do que o valor máximo que o usuário out-of-pocket atingir nesse ano. Para 2016, são US $ 6.850. Para 2017, são US $ 7.150.
Dedutível vs Coinsurance - como eles são diferentes?
A franquia termina, mas o cosseguro continua e continua (até que você atinja o seu limite máximo).
Uma vez que você tenha cumprido sua franquia durante o ano, você não deve mais nenhum pagamento dedutível até o próximo ano (ou, no caso do Medicare Parte A, até o próximo período de benefícios). Você ainda pode ter que pagar outros tipos de compartilhamento de custos, como copayments ou coinsurance, mas sua franquia é feita para o ano.
Você continuará devendo o co-seguro sempre que contratar serviços de saúde. A única parada do tempo de cosseguro é quando você atinge o limite máximo do seu seguro de saúde. Isso é incomum e só acontece quando você tem custos muito altos com a saúde.
A franquia é fixa, mas o co-seguro é variável .
Sua franquia é um valor fixo, mas seu co-seguro é um valor variável. Se você tem uma franquia de US $ 1.000, ainda é US $ 1.000, não importa o tamanho da conta. Você sabe quando você se inscreve em um plano de saúde exatamente quanto será dedutível.
Embora você saiba qual é a taxa percentual de custeio quando se inscreve em um plano de saúde, não saberá quanto dinheiro deve realmente ter por um determinado serviço até obter esse serviço e a conta. Como o seu co-seguro é uma quantia variável, uma porcentagem da conta, quanto maior a conta, mais você paga em cosseguro. Isso torna o co-seguro mais arriscado para você, já que é mais difícil fazer o orçamento. Por exemplo, se você tiver uma conta de cirurgia de US $ 20.000, seu co-seguro de 30% será de US $ 6.000 (mas, novamente, o total de despesas reembolsáveis não pode exceder US $ 7.150 em 2017).
Dedutível vs Coinsurance - como eles são semelhantes?
Você paga parte do custo de sua assistência médica.
Dedutível e co-seguro diminuem a quantia que seu plano de saúde paga para o seu atendimento, fazendo com que você pegue parte da aba. Isso beneficia seu plano de saúde porque eles pagam menos, mas também porque é menos provável que você obtenha serviços de saúde desnecessários se tiver que pagar parte do seu próprio dinheiro para a conta.
Pague com base na taxa de desconto, não na taxa normal.
A maioria dos planos de saúde negocia descontos dos médicos e outros provedores de assistência médica em sua rede de provedores . Tanto a franquia quanto o co-seguro são calculados na taxa de desconto, e não na taxa normal.
Por exemplo, digamos que a taxa usual de uma ressonância magnética seja de US $ 500. Seu plano de saúde negocia uma taxa de desconto de US $ 350. Quando você recebe uma ressonância magnética, se você ainda não encontrou sua franquia, você paga US $ 350 para a ressonância magnética. Que $ 350 é creditado em sua dedução anual. Se você já tiver cumprido sua dedução, mas tiver um cupom de 20%, deverá US $ 70 (20% da taxa de desconto de US $ 350).
Um erro comum de faturamento ocorre quando os prestadores de serviços de saúde cobram o co-seguro na taxa usual, em vez da taxa com desconto . Esse erro faz com que você pague mais do que deveria, portanto verifique sempre as contas e as declarações que recebe do seu provedor de serviços de saúde e da sua companhia de seguros.
Atualizado por Louise Norris.
> Fontes:
> Departamento de Saúde e Serviços Humanos, Lei de Proteção ao Paciente e Cuidado Acessível, Parâmetros de Aviso de Benefício e Pagamento para 2016 .
> Departamento de Saúde e Serviços Humanos, Proteção ao Paciente e Affordable Care Act, Aviso de Benefício e Parâmetros de Pagamento para 2017.