Um encaminhamento é um tipo especial de pré-aprovação que os membros do plano de saúde individual - principalmente aqueles com HMOs - devem obter do médico de atenção primária escolhido antes de consultar um especialista ou outro médico na mesma rede.
Alguns planos exigem que o encaminhamento seja feito por escrito diretamente do médico, enquanto outros aceitam um telefonema do seu médico da atenção primária.
Para ter certeza de que tudo está em ordem em relação a um especialista , você deve ser proativo e certificar-se de que sua seguradora recebeu uma indicação antes de marcar uma consulta com seu especialista. Você saberá que a sua visita ao especialista será coberta pelo seu plano de saúde.
Referências e HMO
Organizações de manutenção de saúde, ou HMO, exigem que um indivíduo selecione um médico de atenção primária . O médico de cuidados primários é responsável por gerenciar todos os cuidados de saúde do indivíduo no futuro. O médico de cuidados primários torna-se responsável por fazer recomendações no que diz respeito a cursos de tratamento, visitas especializadas, medicamentos e muito mais. O médico da atenção primária também fornece referências para quaisquer outros serviços necessários ou visitas especializadas dentro da rede. Esses encaminhamentos permitem que você consulte outro médico ou especialista na rede do plano de saúde .
Se você não tiver uma indicação do seu médico da atenção primária, ou se decidir ir a um médico diferente fora da rede do seu plano de saúde, provavelmente terá que pagar todo ou a maior parte do custo desse atendimento, pois não ser coberto pelo plano de saúde. Um HMO geralmente cobre apenas as visitas dentro da rede.
As HMOs se tornaram muito mais comuns no mercado de seguro de saúde individual nos últimos anos, conforme as seguradoras trabalham para controlar os custos. As bolsas de seguro de saúde em alguns estados não têm mais opções de PPO disponíveis.
Referências e PPO
Referências não são necessárias em um PPO . Uma organização provedora preferencial é um plano de saúde que possui contratos com uma ampla rede de provedores "preferenciais". Você pode escolher seu atendimento ou serviço fora da rede. Ao contrário de uma organização de manutenção da saúde, em um PPO você não precisa selecionar um médico de atenção primária e não precisa de referências para ver outros provedores na rede.
Devido a essa flexibilidade, os planos de PPO tendem a ser mais caros do que os planos de HMO com benefícios comparáveis. E eles também tendem a atrair inscritos com condições de saúde, uma vez que essas são as pessoas que estarão dispostas a pagar prêmios mais elevados, a fim de acessar uma ampla gama de prestadores de cuidados de saúde que podem ser vistos sem uma referência. Isso faz parte do motivo pelo qual as seguradoras individuais de mercado estão se afastando dos PPOs nos últimos anos.
Forma de pagamento
O pagamento de seguro para serviços dentro de uma rede designada varia entre HMOs e PPOs.
Na rede:
HMO e PPO: Independentemente de você ter um HMO ou um PPO, para serviços na rede , você será responsável por copayments e franquia , e co - seguro, se o seu plano o utilizar.
Fora da rede:
HMO: Em um HMO, você normalmente não é coberto por nenhum serviço fora da rede.
PPO: Em um PPO, normalmente há cobertura para atendimento fora da rede, mas o provedor está livre para balancear sua conta pela parte que sua seguradora não cobre, já que o fornecedor não assinou um contrato com sua seguradora. . Se você optar por sair da rede para cuidar de você, normalmente precisará pagar ao provedor inicialmente e, em seguida, ser reembolsado pelo PPO. A maioria dos planos da PPO tem franquias anuais mais altas e máximos out-of-pocket para atendimento fora da rede, e é cada vez mais comum ver planos de PPO sem limite nos custos diretos incorridos se você for para fora da rede. rede.