Quem paga o ensino primário, secundário ou terciário por reivindicações médicas

Entendendo a coordenação dos benefícios

Coordenação de benefícios (COB) é um termo usado quando um paciente tem dois ou mais planos de saúde. Certas regras aplicam-se para determinar qual plano de seguro de saúde paga primeiro (primeiro), secundário (segundo) ou terciário (terceiro). Existem várias diretrizes para determinar em que ordem o consultório médico deve cobrar cada plano de seguro de saúde:

Regra Dependente / Nondependente

A Regra Dependente / Independente aplica-se ao assinante do plano de seguro de saúde e ao cônjuge do assinante. O principal pagador é o plano de seguro de saúde que cobre o paciente como funcionário, assinante ou membro. O pagador secundário é o plano de seguro de saúde que cobre o paciente como dependente.

Regra de Aniversário

A regra de aniversário aplica-se a filhos dependentes se os pais forem casados, não separados ou tiverem uma ordem de guarda conjunta que não especifique a responsabilidade de cobertura de saúde. A regra de aniversário determina que o pagador principal é determinado pelo pai cujo aniversário cai primeiro no ano civil. No caso de ambos os pais terem o mesmo aniversário, o plano de seguro de saúde que forneceu cobertura por mais tempo é o principal pagador.

Regra de Custódia

A Regra de Custódia aplica-se a filhos dependentes de pais divorciados ou separados sem um decreto de divórcio. A ordem dos pagadores de seguros segue esta ordem:

1. O pai guardião
2. O cônjuge do pai de custódia
3. O pai não-custodial
4. O cônjuge do pai não-custodial

No caso de haver um decreto de divórcio, o plano de seguro de saúde do pai que é atribuído pelos tribunais para levar cobertura de seguro de saúde para a criança é o principal pagador.

Regra do Assinante

A Regra do Assinante determina:

1. Quando o assinante tem um plano de seguro de saúde ativo e um plano COBRA ( Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act ), o plano de seguro de saúde ativo é o principal pagador.
2. Quando o assinante ou o cônjuge do assinante tem um plano de seguro de saúde ativo e um plano COBRA, o plano de seguro de saúde do assinante é o principal pagador.
3. Quando o assinante tem um plano de seguro de saúde ativo e um plano de seguro de saúde inativo, o plano de seguro de saúde ativo é o principal pagador.
4. Quando o assinante tem dois planos de seguro de saúde ativos, o plano de seguro de saúde que está ativo há mais tempo é o principal pagador.

Remetente Secundário do Medicare

O Medicare Secondary Payer ou MSP refere-se aos benefícios do Medicare quando o Medicare não é o seguro principal. O Medicare exige que todos os prestadores de cuidados de saúde saibam como determinar quando o Medicare é o seguro principal ou secundário para os seus pacientes do Medicare. O Medicare é primário quando o paciente é:

1. 65 anos ou mais e tem um plano de saúde de pequeno grupo através de seu próprio empregador atual ou através do empregador atual de seu cônjuge
2. 65 anos ou mais com seguro através de um plano de aposentadoria
3. Deficientes e tem um plano de saúde de pequeno grupo através de seu próprio empregador atual ou através do empregador atual de seu cônjuge

Nos casos em que o principal seguro nega a reclamação, o Medicare pode pagar apenas em determinadas situações.

Seguro de responsabilidade civil

Para serviços relacionados a acidentes, o seguinte seguro de responsabilidade civil de terceiros deve sempre ser apresentado como primário:

1. Veículo Motorizado ou Seguro Automóvel, incluindo nenhuma falha, política ou Med Pay
2. Seguro de compensação do trabalhador
3. Seguro de proprietário
4. Seguro de malversação
5. Seguro de Responsabilidade Comercial

Medicaid - o pagador do último recurso

O Medicaid é sempre o pagador do último recurso. Isso significa simplesmente que o Medicaid sempre paga por último onde outros planos de seguro de saúde estão presentes. Os destinatários são obrigados a manter o Medicaid informado sobre qualquer informação de seguro de saúde. Os provedores também são responsáveis ​​por notificar o Medicaid de seguro de terceiros que descobrirem, bem como informar o Medicaid de quaisquer pagamentos de terceiros que recebam em nome do destinatário.