De acordo com a CMS, mais de 5 bilhões de solicitações médicas são submetidas ao pagamento a cada ano. A codificação padronizada é importante para garantir que essas solicitações sejam processadas de maneira consistente. As companhias de seguros, terceiros pagadores e regulamentações federais e estaduais expressaram a crescente preocupação com a importância da codificação precisa para serviços ambulatoriais.
Quando os provedores não cumprem os requisitos de codificação que são necessários para os procedimentos ambulatoriais de faturamento, a chance de cobrança inadequada é aumentada.
O Medicare usa um PPS (Sistema de Pagamento Prospectivo) e programações de taxas que usam um método de reembolso baseado em um valor fixo. Existem PPSs individuais e tabelas de taxas com base nos serviços fornecidos.
Sistemas de pagamento prospectivo
- Hospitais de internamento agudos
- Agências de saúde domiciliar
- Hospício
- Ambulatório hospitalar
- Instituições psiquiátricas de internação
- Instalações de reabilitação de pacientes internados
- Hospitais de longa permanência
- Instalações de enfermagem qualificados
Horários de taxas
- Médicos
- Serviços de ambulância
- Serviços de laboratório clínico
- Equipamentos médicos duráveis, próteses, órteses e suprimentos
Sob o PPS e o Cronograma de Taxa, cada provedor é reembolsado em um valor predeterminado com base no código do procedimento relatado. A codificação imprecisa pode resultar em uma falha no cumprimento dos requisitos de codificação.
Há dez áreas associadas à codificação incorreta do procedimento ambulatorial.
- Relatar unidades de serviço incorretas
- Faturamento inadequado para serviços de observação
- Relatando cobranças incorretas devido a descrições desatualizadas do chargemaster
- Submissão de cobranças duplicadas ou falha em seguir as diretrizes da NCCI (National Correct Coding Initiative) para Medicare e Medicaid
- Relatório inadequado de modificadores de código de procedimento
- Seleção incorreta de código E / M (Avaliação e Gerenciamento)
- Relato de um procedimento "apenas para internação" em uma reivindicação de paciente externo
- Envio de reclamações por serviços medicamente desnecessários
- Não seguir as regras de desconto de múltiplos procedimentos
- Serviços prestados por um estagiário, residente ou outro profissional com um status não aprovado sem o supervisor médico necessário
Erros de codificação podem ser atribuídos a vários fatores.
- Pressões de tempo e / ou restrições
- Distrações
- Falta de experiência de codificação
- Erro humano
- Falta de comunicação
- Formulários de encontro do paciente desatualizados
Esses fatores tendem a ser não intencionais, mas quando os erros de codificação ocorrem em uma base consistente, os provedores podem ser considerados em violação da Lei de Reivindicações Falsas para práticas de cobrança abusivas. A fraude é por vezes confundida com abuso. O abuso é o faturamento não intencional de itens ou serviços que não foram fornecidos. As quatro áreas comuns que são identificadas como fraude ou abuso são:
- Faturamento para Equipamentos Médicos Nunca Fornecidos
A área mais comum de fraude do Medicare é o faturamento do Durable Medical Equipment (DME). DME refere-se a qualquer equipamento médico necessário para a condição médica ou física de um paciente. Inclui cadeiras de rodas, leitos hospitalares e outros equipamentos dessa natureza. O provedor cobrará do Medicare por equipamentos que o paciente nunca recebeu. Scooters de mobilidade têm sido particularmente populares para esquemas de fraude do Medicare.
- Faturamento para Serviços Nunca Realizados
Neste caso, as contas do provedor para testes, tratamento ou procedimentos nunca foram executadas. Isso pode ser adicionado à lista de testes que um paciente recebeu e nunca será notado. Um provedor também pode falsificar códigos de diagnóstico para adicionar testes ou serviços desnecessários.
- Taxas de sobrecodificação
Representar incorretamente um nível de serviço ou procedimento realizado para cobrar mais ou receber uma taxa de reembolso mais alta é considerado codificação. O upcoding também ocorre quando um serviço executado não é coberto pelo Medicare, mas o provedor cobra um serviço coberto em seu lugar.
- Despesas de Desembolso
Alguns serviços são considerados tudo incluído. O unbundling é o faturamento para procedimentos separadamente que normalmente são cobrados como uma única cobrança. Por exemplo, um provedor cobra por duas mamografias de triagem unilateral, em vez de faturar uma mamografia de rastreamento bilateral.
As reivindicações de codificação permitem que o pagador do seguro saiba com precisão os sintomas, doença ou lesão do paciente e o método de tratamento realizado pelo médico. Ocorrem erros de codificação quando o pedido é apresentado à companhia de seguros com o diagnóstico ou código de procedimento errado na solicitação. A codificação imprecisa pode levar a muitos resultados negativos. É imperativo que o consultório médico desenvolva um sistema de conformidade que possa impedir a violação dos requisitos médicos de codificação.