O reembolso do seguro depende da precisão da codificação médica
Codificação médica é um fator importante na obtenção de reembolso de seguro, bem como manter registros de pacientes. As reivindicações de codificação permitem que o pagador do seguro saiba a doença ou lesão do paciente e o método de tratamento.
A adjudicação de reivindicações médicas é o processo usado pelas seguradoras para examinar a codificação e decidir se um procedimento será reembolsado, negado ou reduzido.
Se houver um erro na codificação, isso pode resultar na recusa da reivindicação. O diagnóstico ou procedimento faturado pode não estar coberto pelo programa de seguro, ou pode ser coberto apenas parcialmente, mesmo que tenha sido pré-autorizado
Como resultado, o provedor pode não ser pago integralmente pelo serviço prestado, ou o paciente pode ser inesperadamente responsável por pagar os serviços fora do bolso.
Perigos de sobrecodificação e Undercoding
Também pode haver consequências legais e financeiras para codificação médica imprecisa. Overcoding está relatando códigos de uma maneira que resulta em um pagamento maior pela seguradora. Isso pode ser considerado fraude e levar a processos judiciais, com penalidades legais e financeiras.
O problema oposto é undercoding, não incluindo códigos para todos os procedimentos realizados ou codificando-os para procedimentos que são reembolsados em uma taxa mais baixa. Isso resulta em perda de receita para o provedor.
As informações mais básicas necessárias para codificar as declarações são códigos ICD (Classificação Internacional de Doenças), também conhecidos como códigos de diagnóstico.
Códigos de Diagnóstico e Procedimento
Os códigos de diagnóstico são usados para descrever o diagnóstico, sintoma, condição, problema ou queixa associados ao tratamento de um paciente.
O diagnóstico deve ser codificado para o nível mais alto de especificidade para a visita.
Geralmente, os códigos ICD são usados junto com os códigos HCPCS (Sistema de Codificação de Procedimentos Comuns da Assistência Médica). Os códigos HCPCS são definidos em três níveis.
- Os códigos CPT (Current Processural Terminology) de nível I são compostos de números de 5 dígitos e gerenciados pela American Medical Association (AMA). Os códigos CPT são usados para identificar serviços e procedimentos médicos solicitados por médicos ou outros profissionais licenciados.
- HCPCS Nível II são códigos alfanuméricos que consistem em uma letra alfabética seguida por quatro números e são gerenciados pelos Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS). Esses códigos identificam serviços não médicos, como serviços de ambulância, equipamentos médicos duráveis e farmácias.
- Os códigos de nível III são códigos alfanuméricos W, X, Y ou Z seguidos por um código numérico de quatro dígitos. Também conhecidos como códigos locais, esses códigos são usados como códigos diversos quando não há código de nível I ou nível II para identificá-lo.
Os códigos mais complexos são os DRGs (Diagnosis Related Groups). DRGs são uma combinação de:
- Diagnóstico
- Procedimentos
- Complicações
- Sintomas
- Condições pré-existentes
- Idade e sexo
Os DRGs são usados apenas para codificar solicitações de internação. Muitas seguradoras pagam de acordo com o DRG, portanto, a precisão de todos os componentes é essencial para o reembolso adequado.
Uma reivindicação precisa depende de vários componentes. Manter-se atualizado sobre mudanças anuais de codificação, seguir as diretrizes padrão de codificação e manter registros detalhados dos pacientes são maneiras simples de garantir que as solicitações médicas sejam precisas.