Medicare Secondary Payer (MSP) é uma parte importante da apresentação de reclamações que devem ser entendidas pelos médicos billers. As regras podem ser complexas. Os consultórios médicos que cobram o Medicare devem garantir que seus funcionários responsáveis pela preparação e apresentação das solicitações sejam bem treinados e se mantenham atualizados sobre as diretrizes e regulamentos. Considere participar de eventos e oportunidades de treinamento.
O que é o MSP?
O Medicare Secondary Payer ou MSP refere-se aos benefícios do Medicare quando o Medicare não é o seguro principal. O Medicare exige que todos os prestadores de cuidados de saúde saibam como determinar quando o Medicare é o seguro principal ou secundário para os seus pacientes do Medicare.
Familiarize-se com o CWF
O CWF ou Common Working File é o aplicativo do Medicare que mantém informações sobre a cobertura para os beneficiários do Medicare . Certifique-se sempre de verificar o CWF para revisar as informações do MSP para obter outra cobertura de seguro de saúde.
Pacientes para quem Medicare é o principal pagador
O Medicare é o principal pagador de um paciente que atende a esses requisitos:
- 65 anos ou mais e tem um plano de saúde de pequeno grupo através de seu próprio empregador atual ou através do empregador atual de seu cônjuge
- 65 anos ou mais com seguro através de um plano de aposentadoria
- Deficientes e tem um plano de saúde de pequeno grupo através de seu próprio empregador atual ou através do empregador atual de seu cônjuge
Pacientes para quem Medicare é o pagador secundário
O Medicare é o pagador secundário de um paciente que atende a esses requisitos:
- 65 anos ou mais e tem um plano de saúde de grande grupo através de seu próprio empregador atual ou através do empregador atual de seu cônjuge
- Deficientes e tem um grande plano de saúde em grupo através de seu próprio empregador atual ou através do empregador atual de seu cônjuge
- Está coberto pela compensação do trabalhador
- Está coberto por acidente ou seguro de responsabilidade civil
O que faz o Medicare se o seguro primário nega a reclamação?
Nos casos em que o principal seguro nega a reclamação, o Medicare pode pagar apenas por certas razões de negação, tais como:
- A política do assinante foi encerrada
- A compensação do trabalhador determinou que os serviços não são cobertos
- Seguro contra acidentes ou responsabilidade civil nega ou demora muito para pagar. O provedor pode ser elegível para um pagamento condicional se a reivindicação for esperada para levar um longo período de tempo para pagar.
Usando códigos de condição FL 18-28
Código 02: Condição é relacionada ao emprego
Código 03: Paciente coberto por seguro não refletido aqui
Código 05: Lien foi arquivado
Código 06: paciente com ESRD nos primeiros 30 meses de direito
Código 08: O beneficiário não fornecerá informações sobre outras coberturas de seguro
Código 09: Nem paciente nem cônjuge são empregados
Código 10: O paciente e / ou cônjuge está empregado, mas não existe cobertura do EGHP
Código 11: Beneficiário deficiente mas sem cobertura LGHP
Código 28: O EGHP do paciente e / ou cônjuge é secundário
Código 29: Beneficiário deficiente e / ou membro da família LGHP é secundário ao Medicare
Código 77: O Fornecedor aceita ou é obrigado / exigido devido a um acordo contratual ou lei para aceitar o pagamento por um pagador primário como pagamento integral. Nenhum pagamento do Medicare será feito.
Usando Códigos de Ocorrência FL 31-34
Código 01: Acidente - cobertura de pagamento médico do beneficiário
Código 02: Nenhum seguro de falha envolvido (use com código de valor 14)
Código 03: Acidente - passivo (uso com código de valor 47)
Código 04: Acidente - relacionado ao emprego (use com código de valor 15)
Código 06: vítima do crime
Código 18: Data de aposentadoria do paciente / beneficiário
Código 19: Data da aposentadoria do cônjuge
Código 24: Data do seguro negado
Código 33: Primeiro dia do período de coordenação dos beneficiários de ESRD abrangidos pelo EGHP
Código A3: Pagador Benefícios esgotados
Usando códigos de valor FL 39-41
Insira o valor do pagamento para o Pagador A localizado no FL 50 para os Códigos 12 a 43:
Código 12: Beneficiário envelhecido em trabalho ou cônjuge
Código 13: Beneficiário ESRD no período de coordenação de 30 meses
Código 14: Seguro sem culpa incluindo auto
Código 15: Compensação dos trabalhadores
Código 16: Serviço de saúde pública ou outra agência federal, como vítima de crime, teste de drogas, etc.
Código 41: Pulmão Negro
Código 42: Administração dos Veteranos
Código 43: Beneficiário com menos de 65 anos com LGHP
Código 44: Montante do fornecedor concordou em aceitar do pagador principal, quando este valor é menor do que os encargos, mas superior ao pagamento recebido, em seguida, um devedor secundário do Medicare é devido. Insira o valor total que você concordou ou é obrigado a aceitar.
Código 47: Seguro de responsabilidade civil
Usando códigos de relacionamento FL 59
Código 01: Cônjuge
Código 04: Avô / avó
Código 05: Neto / Neta
Código 07: sobrinho / sobrinha
Código 10: Foster child
Código 15: Ala
Código 17: Enteado / enteada
Código 18: Self
Código 19: Criança
Código 20: Empregado
Código 21: Desconhecido
Código 22: Dependente de handicap
Código 23: dependente patrocinado
Código 24: Dependente de dependentes menores
Código 29: Outros significativos
Código 32: Mãe
Código 33: Pai
Código 36: Menor emancipado
Código 39: doador de órgãos
Código 40: doador de cadáveres
Código 41: Autor lesado
Código 43: Criança em que o segurado não tem responsabilidade financeira
Código 53: parceiro de vida
Código G8: Outro relacionamento
Visite Medicare Claims Processing no site cms.gov para obter uma lista completa de todos os códigos de faturamento.