As 10 principais reivindicações de motivos são negadas

Entender as razões pelas quais os pedidos médicos são negados pelas seguradoras pode ajudar a limitar o número de recusas que seu consultório médico recebe. A única maneira de preveni-los é estar ciente do que são.

1 -

Informações incorretas do identificador do paciente

É importante apresentar uma solicitação médica com informações precisas do identificador do paciente. Sem essa informação pertinente, o plano de seguro de saúde não pode identificar o paciente para fazer o pagamento ou aplicar as informações de reivindicação é aplicado à conta de seguro de saúde do paciente apropriado.

Alguns dos erros mais comuns que podem causar um pedido de negação devido a informações incorretas do identificador do paciente são:

• O nome do assinante ou do paciente está escrito incorretamente
• A data de nascimento do assinante ou do paciente no pedido não corresponde à data de nascimento no sistema do plano de saúde
• O número do assinante está faltando na reivindicação ou é inválido
• O número do grupo de assinantes está ausente ou é inválido

2 -

Cobertura Terminada

A verificação dos benefícios do seguro antes dos serviços prestados pode alertar o consultório médico se a cobertura de seguro do paciente estiver ativa ou tiver terminado. Isso permitirá que você obtenha informações de seguro mais atualizadas ou identifique o paciente como um pagamento por conta própria.

3 -

Requer Autorização Prévia ou Pré-certificação

Muitos serviços considerados como não relacionados a emergências podem exigir autorização prévia. É costume que a maioria dos pagadores de seguros exija autorização prévia para serviços de radiologia caros, como ultrassonografia, tomografia computadorizada e ressonância magnética. Certos procedimentos cirúrgicos e admissões hospitalares também podem exigir autorização prévia.

Os serviços fornecidos a um paciente que exigem autorização prévia provavelmente serão negados pelo pagador do seguro. Os serviços não serão negados se os serviços prestados forem considerados como uma emergência médica. O provedor pode tentar obter uma retro-autorização dentro de 24 a 72 horas após o recebimento dos serviços, dependendo das diretrizes do segurador.

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4 -

Serviços excluídos ou não cobertos

Exclusões ou serviços não cobertos referem-se a determinados serviços de consultórios médicos que são excluídos da cobertura de seguro de saúde do paciente. Os pacientes terão que pagar 100% por esses serviços.

Essa é outra razão pela qual é importante entrar em contato com o seguro do paciente antes de os serviços serem prestados. É um mau atendimento ao cliente cobrar de um paciente taxas não cobertas sem que elas saibam que podem ser responsáveis ​​pelas cobranças antes do procedimento.

5 -

Solicitação de registros médicos

Alguns planos de seguro de saúde podem solicitar registros médicos quando a solicitação requer mais documentação para julgar a reivindicação. O registro médico inclui, mas não se limita ao seguinte:

• História médica do paciente
• Relatórios físicos do paciente
• Relatórios de consulta médica
• Resumos de alta
• Relatórios de radiologia
• Relatórios operativos

6 -

Coordenação de Benefícios

A coordenação das recusas de benefícios pode incluir:

• Outro seguro é primário
• EOB ausente ( estimativa de benefícios )
• O membro não atualizou a seguradora com outras informações de seguro

Coordenação de benefícios é um termo usado quando um paciente tem dois ou mais planos de saúde. Certas regras se aplicam para determinar qual plano de seguro de saúde paga como primário, secundário ou terciário. Existem várias diretrizes para determinar em que ordem o consultório médico deve cobrar cada plano de seguro de saúde.

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7 -

Portador de Responsabilidade de Bill

Se a reclamação tiver sido codificada como um acidente automático ou relacionado ao trabalho, algumas transportadoras se recusarão a pagar até que o seguro de automóvel ou a operadora de compensação do trabalhador tenha sido faturada.

Para serviços relacionados a acidentes, o seguinte seguro de responsabilidade civil de terceiros deve sempre ser apresentado como primário:

1. Veículo Motorizado ou Seguro Automóvel, incluindo nenhuma falha, política ou Med Pay
2. Seguro de compensação do trabalhador
3. Seguro de proprietário
4. Seguro de malversação
5. Seguro de Responsabilidade Comercial

8 -

Códigos CPT ou HCPCS ausentes ou inválidos

Para que as reivindicações médicas sejam processadas corretamente, existem códigos padrão usados ​​para identificar serviços e procedimentos. Esse sistema de codificação é chamado de Sistema de Codificação de Procedimento Comum de Assistência Médica (HCPCS e pronunciado "selecionadores de hicks").

Certifique-se de que seus codificadores médicos estejam atualizados sobre os códigos HCPCS. As alterações nos códigos HCPCS são atualizadas periodicamente devido a novos códigos sendo desenvolvidos para novos procedimentos e códigos atuais sendo revisados ​​ou descartados.

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9 -

Arquivamento oportuno

Esteja ciente dos prazos de arquivamento oportunos para cada operadora de seguros. Alguns exemplos de prazos de arquivamento oportunos incluem:

• United Health Care: Os limites de arquivamento oportunos são especificados no contrato de provedor
• Cigna: A menos que a lei estadual ou outra exceção se aplique -
  1. Os prestadores de cuidados de saúde participantes têm três (3) meses (90 dias) após a data do serviço.
  2. Os provedores fora da rede têm seis (6) meses (180 dias) após a data do serviço.
• Aetna: A menos que a lei estadual ou outra exceção se aplique -
  1. Os médicos têm 90 dias a partir da data do serviço para apresentar uma solicitação de pagamento.
  2. Os hospitais têm um ano a partir da data do serviço para enviar uma solicitação de pagamento.
• TRICARE: As reclamações devem ser apresentadas dentro de um ano após a data do serviço.

10 -

Nenhuma referência no arquivo

Alguns procedimentos exigem que o paciente obtenha um encaminhamento do seu médico de família antes de os serviços serem prestados.